超声CVR对预测胎儿肺部肿块预后的价值

胡永铭，俞 钢，马晓燕，肖祎炜，尚 宁，康 兰，关 策，李小清，郝 洁

(1.海南省海口市妇幼保健院超声影像科 570203；2.广东省妇幼保健院胎儿医学科，广州 511422；3.广东省妇幼保健院超声科，广州 511422)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.043

超声CVR对预测胎儿肺部肿块预后的价值

胡永铭1，俞 钢2，马晓燕3，肖祎炜3，尚 宁3，康 兰1，关 策1，李小清1，郝 洁1

(1.海南省海口市妇幼保健院超声影像科 570203；2.广东省妇幼保健院胎儿医学科，广州 511422；3.广东省妇幼保健院超声科，广州 511422)

目的探讨产前超声检测胎儿先天性肺部肿块(CLM)的体积与胎儿头围比值(CVR)对其预后的预测价值，为临床确定CLM治疗方案提供依据。方法回顾性分析经产前超声检测的82例CLM胎儿资料，分为CVR<1.6和CVR≥1.6两组。出生后存活者均随访预后情况，根据预后表现分为预后良好、预后不良趋势(出生后呼吸困难)、预后不良3种情况。结果82例胎儿中CVR<1.6者71例(86.6%)，CVR≥1.6者11例(13.4%)。5例合并胎儿水肿，除1例CVR≥2.0合并胎儿水肿胎死宫内外，其余均继续妊娠至出生。57例(69.5%)出生时无呼吸困难等症状，19例(23.2%)出生时有症状，6例预后不良(7.3%)。两组间水肿发生率、预后情况差异均有统计学意义(P<0.05)，若截断值由1.6改为2.0，则水肿发生率、预后不良率差异有统计学意义(P<0.01)。结论经产前评估、监测和规范诊疗，CVR<2的CLM胎儿是相对较为安全的； CVR≥1.6水肿发生率高，其预后取决于产前专业评估和新生儿早期手术干预。

胎儿；先天性肺部肿块；胎儿头围；超声检查

胎儿先天性肺部肿块(congenital lung masses，CLM)发病率约为0.14%[1]，预测CLM是否会发展为严重的胎儿水肿或引起胎儿出生时呼吸困难极其重要，但目前的检查手段尚不足以提供一个客观的诊断金标准[2]。CLM体积与胎儿头围比值(volume to head circumference ratio，CVR)是一个重要的CLM检测指标之一。本文对产前超声检测的不同CVR及随访的预后情况进行对比分析，探讨CVR与CLM预后的关系，为临床确定CLM治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年6月在海口市妇幼保健院和广东省妇幼保健院进行产前超声检测的CLM胎儿82例，孕妇平均年龄(28.9±3.6)岁，平均胎龄(26.2±6.5)周，超声首次发现异常孕周16～26周，排除孕妇心、肺、肝、肾等慢性病史。

1.2方法 使用GE voluson E8、三星麦迪逊XG等彩色多普勒超声诊断仪，频率2.5～5.0 MHz，经腹部二维凸阵或三维容积探头，按中晚孕常规产前超声扫查胎儿各系统发育及妊娠附属物情况。发现肺部肿块时，(1)初步判断肿块性质、来源及大小：寻找肿块供血血管；以胎儿四腔心水平为基本平面，按肿块横轴、纵轴方向分别测量肿块长、宽、高。(2)评价肺脏大小，判断肺发育受损程度：CVR=肿块容积(长×宽×高×0.523)/胎儿头围，取截断值1.6，测得值越大肺发育受损越大；观察或测量心胸比、心轴，观察有无纵隔移位、心脏受压及胎儿水肿情况。(3)复查、监测肿块情况：CVR<1.6每3周复查1次；CVR≥1.6每1～2周复查1次。晚孕32周后先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM)、支气管肺隔离症(BPS)常显示不清，重点观察心肺受压情况及胎儿MRI[3]。出生者均在有新生儿抢救条件的情况下出生，存活者均随访预后情况3个月以上，死亡病例均经尸解病理证实。

1.3预后判断标准 根据CLM胎儿临床表现，预后分3种情况：(1)出生后无明显症状，且无其他功能异常为预后良好；(2)出生即出现呼吸困难或呼吸道感染、反复发热、咳脓痰甚至发绀等，经临床ICU治疗或紧急手术逐渐恢复良好，为预后不良趋势；(3)与CLM有关的死产或围生期死亡，或伴有部分严重结构、功能异常为预后不良。

2 结 果

2.1产前超声检测CLM胎儿CVR结果与预后 超声诊断的82例CLM胎儿中，胎儿肺部CCAM 55例、BPS 21例、先天性大叶性肺气肿(congenital iobar emphysema，CLE)6例，见表1。

表1 82例CLM胎儿产前超声CVR检测结果与预后

无括号数字为CVR<1.6，括号内代表CVR≥1.6，*代表其左边数字中含水肿1例

82例患儿中，无水肿胎儿预后不良率3.8%，水肿胎儿预后不良率60%(P<0.01)。CVR<1.6 CLM水肿发生率1.4%，不良趋势率18.3%，预后不良率2.8%；CVR≥1.6 CLM水肿发生率36.4%，不良趋势率54.51%，预后不良率36.4%；CVR<1.6 和≥1.6两组间水肿发生率、预后不良率差异有统计意义(P<0.01)，不良趋势率差异有统计意义(P<0.05)。若取截断值2.0，则CVR<2.0 CLM水肿发生率1.3%，预后不良率2.7%；CVR≥2.0 CLM水肿发生率44.4%，预后不良率44.4%(均P<0.01)。

2.2随访追踪 1例CCAMⅠ型CVR 2.45 25周胎儿水肿，缺氧窒息，胎死宫内；1例右侧CCAMⅡ型CVR 3.36持续羊水过多，右侧胸腔大量积液，伴室间隔肌部缺损，生后当天CLM手术，术后有间歇呼吸困难，8个月复查右肺中上叶肺气肿；1例双侧CCAMⅢ型CVR 1.56出生后合并重症肺炎、肺出血、呼吸衰竭、气胸、全身多发脓疱疮，死亡；BPS中，1例CVR 2.29胎儿心包积液，1例CVR 1.10左侧胸腔少量积液，均在出生后当天手术，恢复良好，1例CVR 0.7出生后合并脑水肿、缺血缺氧性脑病，9个月手术，术后仍存在持续视觉障碍、运动障碍，1例CVR 2.74出生后当天手术，合并三尖瓣反流、肺动脉高压、肺炎于第34天死亡；CLE 中1例CVR 2.0出生后患儿气促，当天手术，合并漏斗胸，新生儿肺炎。82例患儿根据出生后临床表现和家属选择，46例采用紧急或择期手术治疗，其余存活无症状的因家属意愿未行手术治疗。

3 讨 论

随着超声检查的普及和超声检查技术的提高，胎儿CLM已经越来越多地被产前发现，随之而来的问题是，CLM胎儿是否需要引产？可不可以正常出生？胎儿的预后和结局如何等，临床上急需对胎儿CLM有统一的评估意见。胎儿肺发育的程度是最根本的影响CLM胎儿命运的关键因素[4]。利用胎儿肺的面积或容积间接推算肺的发育程度，并以此判断胎儿宫内发育风险是近年来国际上的热门话题[5]。

3.1CVR的临床意义 胎儿胸腔巨大肿块可使胎儿纵隔、心脏受压，造成肺组织受压导致肺发育不良，同时引起静脉回流受阻，出现胎儿胸腔积液、腹腔积液、心包积液等胎儿水肿，最终出现胎儿死亡。以往许多CLM在产前被超声发现后即予以引产，而缺乏其他相关证据。Lllanes等[6]总结了产前超声提示胎儿CLM共48例，22例肿块逐渐消失，17例肿块无改变，6例病情加重。Lerullo等[7]对4年的病例进行回顾，34例产前诊断胎儿CLM的转归总结发现，肿块自然消失或缩小者占76%，总的胎儿存活率为88%。本组资料CLM存活率为92.7%(76/82)，虽然部分CLM出生时有症状，但经过临床已有准备的治疗和手术，均获得正常存活。上述资料说明引产可能使部分有机会出生的CLM胎儿失去合理的生存机会，同时也表明，产前的专业评估可以提高CLM胎儿的存活率。那么，出现水肿或引起出生时呼吸困难的CLM临界点是什么呢？CVR就是一个可能为临床提供类似临界点的简单方法之一。Crombleholme等[8]首先探索CVR，取CLM体积与头围相比是为了消除不同孕周的影响。通过CVR可间接了解胎儿肺发育的程度，CVR结合临床上对CLM预后的预测，就可作出CLM治疗方案。

3.2CVR对CLM胎儿出生时呼吸状态的初步预测 Feghali等[9]研究42例CLM胎儿显示CVR预测胎儿出生时呼吸困难的特异性为85.7%，阴性预测值为100%。张海春等[10]报道 84例CCAM胎儿中CVR<1.6组68例，2例(2.9%)胎儿水肿，3例(4.4%)产后出现呼吸困难；CVR≥1.6组16例，12例(75.0%)胎儿水肿，9例(56.3%)产后出现呼吸症状，与本组结果基本一致，说明CLM胎儿CVR≥1.6大多数可能出现呼吸症状。本组同时显示CVR<1.6仍有18.3%出生时出现呼吸症状，甚至1例CVR 1.56重症肺炎呼吸衰竭死亡。因此认为，由于新生儿肺功能的储备有限，一旦出现吸入或其他增加胸部负荷的因素，都将导致新生儿呼吸窘迫或感染。因此，对CLM胎儿，到有新生儿ICU的医院或具备新生儿抢救条件的单位分娩是十分必要的。

3.3CVR与CLM胎儿水肿的关系 胸廓内，肺脏、上腔静脉和心脏位置关系密切，CLM可以压迫腔静脉出现胎儿积液，而当CLM足够大或者位置特殊时则能从双边或单边压缩心脏本身造成心衰。Grethel等[11]总结了15年294例CLM及合并胎儿水肿的宫内干预经验，不合并胎儿水肿者术后存活率大于95%，认为胎儿水肿的发生与占位性病变的体积有关。Cass等[12]研究显示CVR<1.6发生水肿的风险仅为2%，CVR≥1.6的胎儿80%出现水肿。本组水肿胎儿预后不良率达60%，说明水肿胎儿的CLM压迫明显，可能已产生血流动力学改变，易使胎儿缺氧、出现窒息。一些迹象应特别提醒紧急治疗：心衰、羊水过多并不断增加、 胸腔积液迅速增加等[13]。

3.4依据CVR确定CLM胎儿诊疗及随访流程 专业的评估能使部分可能引产的胎儿得以继续妊娠和出生，并能在产时或产后早期得到治疗[5]。CLM产前超声需要2次以上的符合标准的产检，计算CVR值，必要时可行胎儿MRI检查，进一步了解胎儿肺容量情况。对于CVR<2.0无水肿胎儿，原则上只要期待治疗，即动态检查，每3～4周复查1次超声，可待出生后进一步检查确定诊断和治疗；对于预测可能出现出生后呼吸困难的胎儿应每周复查1次，对有水肿倾向的胎儿必须密切监测，CVR>2.0并有水肿时，需要考虑胎儿宫内治疗[14]。宫内手术的指征国际上尚无定论，有报道认为胎儿水肿是产前胎儿手术的指征[15]，也有认为只有对胎儿生命有危险时才需要进行胎儿手术[16]。对出生后新生儿出现急性呼吸困难时需要急诊手术，而对于出生后无症状的患儿是否治疗目前尚有争议[17-18]。笔者认为已出生的CLM患儿可能存在瘤体压迫、反复感染和潜在恶变危险性，因此，出生后应尽早治疗，手术方式主要行病灶肺叶或肺段切除手术。本组进行CLM手术的患儿术中未出现致命性大出血和并发症，这表明手术治疗对新生儿和婴幼儿具有很好的安全性。

总之，产前超声检测CVR对CLM胎儿预后评估、规范CLM胎儿治疗方案和提高生存质量起着重要的作用。

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R445.1

B

1671-8348(2017)25-3587-03

2016-12-18

2017-06-06)

海南省自然科学基金资助项目(20158269)。

胡永铭(1964-)，本科，副主任医师，主要从事超声医学方面的研究。