硬膜外麻醉和全身麻醉对老年骨科患者术后认知功能影响评价

黄小庭 冯宇峰

厦门大学附属第一医院麻醉科，福建厦门 361003

硬膜外麻醉和全身麻醉对老年骨科患者术后认知功能影响评价

黄小庭 冯宇峰▲

厦门大学附属第一医院麻醉科，福建厦门 361003

目的分析研究硬膜外麻醉和全身麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响。方法选取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作为本次的研究对象，将其按照不同麻醉方法分为观察组与对照组,每组49例,给予观察组患者实施硬膜外麻醉，给予对照组患者实施全身麻醉。对比两组患者简易精神状检测量表（MMSE）的评分﹑认知功能评分﹑术后认知功能障碍（POCD）发生率。结果观察组患者术后的MMSE评分﹑认知功能评分显著优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的POCD发生率为6.12%，对照组患者的POCD发生率为20.38%，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。结论老年骨科患者在手术过程中实施硬膜外麻醉，可明显减轻患者术后的认知功能影响，对提高患者预后有重要意义，值得临床推广应用。

硬膜外麻醉；全身麻醉；老年患者；骨科；认知功能

麻醉是手术过程中一项必不可少的环节，其能够帮助主刀医师顺利开展手术，也能够减轻患者的痛苦，使其平稳的度过手术期[1]。但对于老年患者来说，麻醉后极易出现中枢神经系统并发症，也叫术后认知功能障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD），其主要表现症状为焦虑﹑抑郁﹑低靡﹑精神混乱﹑记忆力减退等，严重的还可能改变患者的人格﹑性格﹑行为等，给患者及其家庭带来巨大的影响[2]。因此，为老年患者选择适合其年龄﹑体质的一类麻醉方式十分有必要。随着社会的发展，生活习惯的改变，老年骨科患者的人数逐年增多，为提高老年患者的预后并使其在术后快速恢复正常的生活，如何完善与选择其在术中的麻醉方式是现代医护人员需要研究的课题[3]。笔者采用硬膜外麻醉和全身麻醉对老年骨科患者POCD的影响进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

参与本次研究的98例患者，均符合骨科基本的诊断标准，且年龄均在60岁以上，均在我院行股骨骨折切开复位内固定手术，且均知晓并自愿参与本次研究（本研究经相关委员会批准认可）[4]。

1.2 排除标准

参与本次研究的98例患者，均排除脑卒中患者，脑血管意外后遗症患者，患严重肝疾病的患者，患精神疾病无法沟通的患者，不能自主完成精神功能测试的患者，不配合治疗的患者[5]。

1.3 一般资料

选取我院在2015年3月～2016年3月收治的98例老年骨科患者作为本次的研究对象，将其按照不同麻醉方法分为观察组与对照组，每组49例。观察组中，男27例，女22例；年龄63～80岁，平均（76.7±2.6）岁；骨折部位在右侧的有28例，骨折部位在左侧的有21例。对照组中，男30例，女19例；年龄63～80岁，平均（76.7±2.2）岁；骨折部位在右侧的有30例，骨折部位在左侧的有19例。对比两组患者的一般资料（性别﹑年龄﹑骨折部位），发现均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方式

两组患者均未用术前药，进入手术室后建立静脉通路。对所有患者的心率﹑血压﹑心电图﹑血氧饱和度进行全面的监测，若有突发情况发生，则立即积极对症处理，以保障患者的生命征平稳。

观察组患者：实施硬膜外麻醉。主要方法为在患者的腰椎间第1﹑2节的位置进行硬膜外穿刺并置管，翻身完毕后给予患者注射浓度为2%的利多卡因（国药集团容生制药有限公司，H20063466）3mL，确认插入的导管进入硬膜外腔后再给予患者注射浓度为0.375%的罗哌卡因（山东鲁抗辰欣药业有限公司，H20060897）2～3mL，将麻醉的平面控制在第10胸椎以下，手术过程中根据患者的实际麻醉情况追加罗哌卡因进行麻醉维持。

对照组患者：实施全身麻醉。主要方法为给予患者使用咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，H10980025）0.05mg/kg﹑依托咪酯（江苏恒瑞医药股份 有 限 公 司，H20020511）0.2～ 0.3mg/kg﹑芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199）3～4μg/kg﹑琥珀胆碱（西安力邦制药有限公司，H31020599）1.5mg/kg进行麻醉诱导，给予患者进行气管插管并实施机械通气。手术过程中给予患者静脉注射维库溴铵（哈尔滨三联药业有限公司，H19991172）﹑异丙酚（西安力邦制药有限公司，H19990281）﹑瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199）进行麻醉维持，深度麻醉则采取间断吸入异氟醚（上海雅培制药有限公司，H19990282）的方式，手术结束前10min停止一切麻醉药物的注入。

1.5 观察指标

记录对比两组患者麻醉前﹑后简易精神状况检测量表（MMSE）的评分（使用MMSE量表进行评分，评分值较术前下降1个标准差及以上为 POCD的诊断标准[6]，分数越低说明患者的意识状态越模糊（记录时间为麻醉前，麻醉后6﹑12﹑24h）﹑认知功能评分（使用LOTCA量表进行评分，涉及到实际情况的询问﹑日常生活的执行﹑拼图的完成等内容，得分越高，说明患者的认知功能越高，记录时间为麻醉前，麻醉后 6﹑12﹑24h）﹑POCD 的发生率（记录时间为麻醉后 6﹑12﹑24h）。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2采用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的MMSE评分比较

经过记录对比可知，麻醉前两组患者的MMSE评分均无明显差异，且差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉后观察组患者的MMSE评分显著优于对照组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者的MMSE评分对比（ ± s，分）

表1 两组患者的MMSE评分对比（ ± s，分）

组别 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h观察组 49 30.25±1.03 27.98±1.22 30.69±1.07 31.02±0.88对照组 49 29.99±1.11 21.87±1.03 21.89±1.06 23.98±1.77 t 0.48 9.69 15.79 14.07 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者的认知功能评分比较

经过记录对比可知，观察组患者的认知功能评分均显著优于对照组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组患者的POCD发生率比较

经过记录对比可知，观察组患者的POCD发生率为6.12%，对照组患者的POCD发生率为20.38%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表2 两组患者的认知功能评分比较 （ ± s，分）

表2 两组患者的认知功能评分比较 （ ± s，分）

组别 n 麻醉前 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h观察组 49 76.36±3.24 62.12±2.69 74.87±4.17 77.58±3.15对照组 49 75.14±3.77 51.98±2.14 62.78±4.01 64.23±2.56 t 0.71 7.32 5.57 8.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者的POCD发生率比较[n（%）]

3 讨论

在20世纪50年代，已有报道全麻醉手术之后老年患者会出现POCD[7]，虽然其发生机制仍未明确，但多年来的研究逐步认识到，其发生与年龄﹑手术种类﹑麻醉时间﹑手术出血量﹑受教育水平等多种因素有关[8]。由于老年患者机体的衰败与退化，实施麻醉后十分容易出现认知方面的障碍，对患者的预后以及其家庭带来较大的影响[9]。根据相关统计可知，老年患者麻醉后出现POCD的几率是年轻患者的10倍。这引起了相关人员的高度重视，而如何降低老年患者在麻醉后出现POCD的几率成为了麻醉科医师的研究热点[10]。

近年来也有相关研究表明，POCD的发生率与麻醉的方式息息相关。目前，临床上的主要麻醉方式为全身麻醉与硬膜外麻醉[11]。其中，全身麻醉由麻醉药物经患者的呼吸道吸入﹑静脉注入﹑肌肉注射来完成，全身麻醉使用的麻醉药物较多，主要有咪达唑仑﹑依托咪酯﹑芬太尼﹑琥珀胆碱﹑维库溴铵﹑异丙酚﹑瑞芬太尼等[12-13]。全身麻醉中，血液内的药物浓度医护人员无法有效控制，而中枢神经系统的抑制程度又与血液内药物浓度有关，因此，全身麻醉在麻醉药物的用量上远高于硬膜外麻醉[14]。硬膜外麻醉属于局部麻醉，其通过阻滞患者的脊神经根来达到麻醉的效果，临床上的常用麻醉药物为利多卡因﹑罗哌卡因等。从相关研究中可知，全身麻醉与硬膜外麻醉对患者的脑血流量﹑供氧量﹑脑代谢功能等均有着不同程度的影响，且两者的差异较为显著[15]。

在本研究中，实施硬膜外麻醉的观察组患者，其用药的浓度得以科学的控制，因此，其术后的MMSE评分与认知功能评分均显著优于使用全身麻醉且药量无法得到有效控制的对照组患者，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。根据其他的研究报道以及实际临床麻醉经验可知，POCD的发生率与麻醉方式﹑麻醉效果有着紧密的联系。POCD属于术后中枢神经系统的一种疾病，主要临床症状为记忆力下降﹑智力退化，而麻醉过后患者的认知功能刚好可以反映和预测患者的POCD发生率。从本文研究中可知，观察组患者的术后POCD发生率为6.12%，对照组患者的术后POCD发生率为20.38%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明，硬膜外麻醉更符合现代老年骨科患者的需求，在降低POCD的发生率上有着重要的意义，其更能保障患者的麻醉安全性，对提高患者的预后有着重要的意义。

综上所述，给予老年骨科患者实施硬膜外麻醉，可显著降低POCD的发生率，值得临床推广应用。

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Effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients

HUANG Xiaoting FENG Yufeng
Department of Anesthesiology, the First Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361003,China

ObjectiveTo analyze the effects of epidural anesthesia and general anesthesia on postoperative cognitive function of elderly orthopedic patients.Methods98 elderly orthopaedic patients in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects of this study.They were divided into observation groups and control groups according to different anesthesia methods,and 49 cases in each group.The patients of observation group were given epidural anesthesia, and the patients of control group were given general anesthesia.The Simple mental checklist(MMSE) score,cognitive function assessment and incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were compared between two groups.ResultsThe MMSE score and cognitive function assessment of observation group were significantly better than those of control group, and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of POCD in the observation group was 6.12%,and the incidence of POCD in the control group was 20.38%.The difference between groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia for elderly orthopedic patients during surgery Which was performed,can obviously reduce postoperative cognitive function,have great significance to improve the prognosis of patients,worthy of clinical popularization and application.

Epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Department of anesthesiology; Cognitive function

R614

A

2095-0616（2017）19-183-04

▲通讯作者

2017-08-18）