多层螺旋CT血管成像在内脏动脉瘤诊疗中的价值

孙 敏 贾 成 罗彩华

多层螺旋CT血管成像在内脏动脉瘤诊疗中的价值

孙 敏 贾 成 罗彩华

目的：探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在内脏动脉瘤诊疗中的价值。方法：回顾性分析43例MSCTA诊断内脏动脉瘤的完整影像学资料，采用多平面重建（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后处理技术，结合薄层原始重图像进行分析。结果：诊断内脏动脉瘤43例，其中脾动脉瘤15例，腹腔干动脉瘤8例，肾动脉瘤5例，肠系膜上动脉瘤6例，肝动脉瘤1例，胃网膜动脉瘤1例，多发内脏动脉瘤7例。11例行DSA检查并血管腔内治疗，3例手术治疗。结论：MSCTA不仅能明确内脏动脉瘤诊断，显示瘤体内部结构和特征，与周围血管、组织器官的关系，还能为临床治疗方案的制定提供客观依据。

内脏动脉瘤；血管造影术； 体层摄影术，X线计算机

内 脏 动 脉 瘤（visceral artery aneurysm，VAAS）是指动脉瘤样扩张发生于腹主动脉所属各内脏动脉及其分支 。既往认为VAAS少见，发病率为0．2%[1]，但在60岁以上老年人发病率高达10．4%[2]，且22%VAAS存在潜在破裂风险[3]，一旦破裂致死率高达75%～80%[1]。随着MSCTA技术的广泛应用，VAAS检出率明显提高。现通过回顾性分析43例MSCTA诊断VAAS的影像学资料，分析MSCTA在VAAS诊疗中的价值。

方 法

1．一般资料

收集我院2015年6月-2017年3月间通过MSCTA诊断VAAS患者43例，男28例，女15例，年龄44～91岁，平均年龄63 岁。3例因急腹症CT平扫发现腹腔内血肿及十二指肠内血肿行CTA检查，4例外伤病史，7例肿瘤病史，其余为腹部CTA检查时偶然发现。

2．检查方法

使用 Siemens Definition AS 128层和Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT。Siemens Definition AS 128层螺旋CT扫描参数为：管电压120kV，管电流 140mAs，螺距 1．0，准直器 0．6mm，球管转速 0．33s/r，重 建 层 厚 0．75mm；Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT扫描参数为管电压100kV，管电流 250mAs，螺距 0．804，球管转速 0．4s/r，重建层厚0．8mm。双筒高压注射器，非离子型造影剂优维显（350mgI/ml），药量 1．0～1．1ml/kg，速率4．0～4．5ml/s。原始数据分别传入相应工作站，分别采用多平面重建（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后处理技术。

3．评价方法

由2名高年资主治以上职称放射科医师共同读片，动脉瘤诊断标准[1，4]：①真性动脉瘤：病变处血管局限性膨大增粗，管壁完整，最宽处＞膨大前正常动脉直径1．5倍；②假性动脉瘤：局部动脉管壁破裂损伤，瘤体中心为高密度，瘤壁不显影；③夹层动脉瘤：游离内膜裂口、真假腔、假腔内血栓或壁间血肿形成。标记动脉瘤的位置、数目、大小、形态、瘤体内情况、载瘤动脉及与周围血管、组织器官间的关系。

结 果

本组43例MSCTA诊断VAAS中，按累及内脏动脉统计：脾脏动脉瘤15例（图1），占34．8%，真性动脉瘤14例（起始部1例，体部1例，尾部及分叉部12例），多发（≥2）2例，直径7～23mm，瘤壁有钙化4例，瘤体内有血栓形成3例，1例带蒂；假性动脉瘤1例。腹腔干动脉瘤8例（图5），占18．6%，其中真性动脉瘤4例，直径10～17mm，2例累及肝总动脉；4例夹层动脉瘤中1例累及肝总动脉。肠系膜上动脉瘤6例，占13．9%，其中真性动脉瘤3例，1例为球形，直径约16mm，瘤壁见钙化及血栓，2例不规则形，位于肠系膜上动脉分支，直径3～5mm；夹层动脉瘤4例，其中2例假腔内血栓形成；肾动脉瘤5例，占11．6%，左肾动脉瘤3例，右肾动脉瘤2例，直径约13～18mm，2例瘤壁钙化及血栓形成；肝动脉瘤1例，直径约8mm，位于肝外。胃网膜动脉瘤1例，直径约4mm，伴有小网膜囊血肿。多发内脏动脉瘤7例（图2），占16．2%，其中1例为结节性多动脉炎患者，累及脾动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、空肠动脉，同时脾胃间隙见血肿及少量造影剂外溢；1例胰十二指肠假性动脉瘤（图3），胰十二指肠动脉远端与肠系膜上动脉分支异常吻合，瘤体位于十二指肠水平段，直径约38mm，该段肠腔明显扩张伴瘤体周围血肿。2例为腹腔干真性动脉瘤伴肠系膜上动脉夹层动脉瘤（图4），1例腹腔干、肠系膜上动脉均有真性动脉瘤，直径分别为12mm、9mm，1例腹腔干动脉瘤伴胃左动脉瘤，直径分别为17mm、8mm，瘤壁见钙化及血栓，1例肠系膜上动脉动脉瘤伴左肾动脉瘤，直径分别为4mm、7mm。其中3例患者手术治疗，11例患者行DSA检查并腔内治疗。

图1 A．VR脾动脉尾部两枚动脉瘤，瘤体形态不规则，瘤壁多发钙化，瘤腔内附壁血栓形成。 B．MPR显示瘤壁不均匀增厚及钙化。

图2 A．结节性多动脉炎所致多支内脏动脉瘤VR显示脾动脉、双肾动脉、肠系膜动脉、空肠动脉多发小动脉瘤。B．MPR示脾动脉尾部动脉瘤，脾胃间血肿，腹腔积血。

图3 A．VR腹腔干、胰十二指肠动脉动脉瘤，胰十二指肠动脉与肠系膜上动脉分支异常吻合，于十二指肠水平部形成假性动脉瘤。B．十二指肠水平部形成假性动脉瘤，十二指肠水平部扩张伴瘤周积血。

图4 A．VR腹腔干动脉瘤，肠系膜上动脉夹层动脉瘤。B．MPR腹腔干动脉瘤样扩张，肠系膜上动脉夹层动脉瘤见一个破口及假腔内血栓形成。

图5 CPR示肠系膜上动脉动脉瘤伴瘤腔内血栓形成。

讨 论

VAAS发病率次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤，居外周动脉瘤第三位[5]，临床虽然少见，但有着22%破裂风险及破裂后致死率高达75%～80%[1．3]，且多数VAAS破裂前常无临床症状或影像学检查时偶然发现，进展期的动脉瘤可能有腹痛或腹部搏动性包块，听诊闻及血管杂音，在腹腔内破裂后导致出血性休克，或穿透邻近器官、组织，如穿向胃肠道引起消化道出血[5]。本组病例中，2例剧烈腹痛伴血压进行性降低，1例消化道出血入院，证实为VAAS破裂，余均无典型临床表现，因此对该病的早期诊断及早期治疗尤为重要。

DSA虽然被认为VAAS诊断的“金标准”，但作为有创检查，无症状患者不易接受，对于无明确目标血管患者，因选择性多支动脉插管造影 ，故患者要接受较大剂量的辐射及对比剂，且无法显示周围组织的情况，所以以诊断为目的DSA检查 已明显减少[6]。多普勒B超具有无创、经济、便捷等优势，但视野局限，易受肥胖及胃肠道气体干扰，对本病诊断敏感性不高，特别是体积较小的瘤体。MRA难以显示瘤壁钙化，空间分辨率低，可能导致小动脉瘤漏诊[7]。MSCTA运用广泛，有着较高的时间、空间及密度分辨率，采用VR、MIP、MPR、CPR等后处理技术能够清晰地显示瘤体外在特征及内部结构，避免与周围组织的重叠。MSCTA在内脏动脉瘤诊疗中的价值如下：

1．明确内脏动脉瘤诊断

MSCTA可清晰显示内脏动脉的走行和直径，易发现异常改变。真性动脉瘤局部血管明显增粗，与载瘤动脉同时显影；假性动脉瘤多位于血管一侧，显影迟于载瘤动脉；夹层动脉瘤呈螺旋状或腊肠状双腔结构，假腔大于真腔，且显影略迟于真腔。本组43例VAAS中，诊断真性动脉瘤40枚，假性动脉瘤2枚，夹层动脉瘤13枚。

2．显示瘤体内部结构与特征

VR直观显示动脉瘤的大小、数目、外部形态及载瘤动脉[8]；本组病例中多条内脏动脉受累7例；发育变异2例，1例为胃左动脉起始于腹主动脉伴有胃左动脉、腹腔干动脉瘤形成，1例肠系膜上动脉动脉瘤伴腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉共干。MIP准确显示动脉瘤钙化情况[9]；MPR客观显示动脉瘤开口、瘤体内是否有血栓形成、夹层动脉瘤内膜破口及真假腔；CPR清晰显示载瘤动脉自身结构及与周围组织器官间的关系。以上后处理方法结合薄层原始图像，动脉瘤内部结构与特征得以完全显示。

3．显示动脉瘤与内脏动脉、周围组织器官关系

MSCTA检查可显示载瘤动脉解剖关系，起源于内脏动脉主干，显示与载瘤动脉开口的距离、动脉瘤有无迷走供应支、分支血管及侧支循环，显示与其他内脏动脉的距离；起源于分支血管，评价所供应内脏器官其他供血动脉情况。显示动脉瘤所处的位置，与所供应脏器距离及其他重要器官如胰腺、双肾的关系，是否穿向邻近器官或组织结构，如胰腺及胃肠道。本组1例假性动脉瘤穿入十二指肠引发消化道出血。

4．为治疗提供客观依据

VAAS诊断一旦明确，应积极采取相应治疗措施[5]。目前治疗方法有外科手术、腹腔镜下微创治疗、血管内介入治疗，治疗方法取决于动脉瘤的大小、位置及患者的高危因素。对于瘤体大于20mm，瘤颈部显示易于结扎供血动脉，或脾动脉瘤在妊娠期出现，则选择外科手术治疗。腹腔镜下微创治疗范围局限，对于复杂动脉瘤、动脉瘤破裂、瘤体巨大且与组织器官关系密切的动脉瘤，微创治疗仍是该领域难点之一[10]。近年来出现的血管内介入治疗，几乎适用于所有病例，特别是不能耐受外科手术或手术困难，治疗成功率达85%[6]。血管内介入治疗前，明确瘤体位于载瘤动脉的位置、瘤体的属性、特征、与供给器官的距离，是治疗成功实施的关键，MSCTA均能清晰显示。对于结节性多动脉炎所致多支内脏动脉瘤，MSCTA可见典型表现：内脏动脉呈串珠样狭窄或呈纺锤样动脉瘤形成，是诊断结节性多动脉炎最有利证据之一[6]。因其不良预后，需及时诊断及尽早使用免疫抑制剂及激素治疗。本组7例多发内脏动脉瘤中，1例为结节性多动脉炎所致。

5．动脉瘤及术后的随访观察

对于VAAS直径小于15mm，无临床症状患者，单纯随访观察适用。对于外科手术患者，了解有无复发、再发，移植血管吻合口是否狭窄及有无假性动脉瘤形成；对于血管内介入术后，了解支架内是否通畅，支架有无移位、断裂，有无内漏形成，有无靶器官梗死等；以上MSCTA均可直接客观显示。

综上所述，MSCTA对于VAAS明确诊断、临床治疗方案的制订及治疗后的随访观察具有重要价值。

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The Value of Multi-slice Computed Tomography Angiography in the Diagnosis and Treatment of Visceral Artery Aneurysm

SUN Min, JIA Chen, LUO Cai-hua

Purpose:To evaluate the value of multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis and treatment of visceral artery aneurysm (VAAs). Method: The imaging data of 43 patients, who were diagnosed as VAAs via MSCTA, were analyzed retrospectively. Post-processing techniques, such as multiple planar reconstruction (MPR), volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP), and curved planar reformation (CPR), were used for further analysis in combined with the original image data.Results:Forty-three patients were diagnosed as VAAs, including 15 cases splenic artery aneurysm, 8 cases celiac trunk aneurysm, 5 cases renal artery aneurysm, 6 cases superior mesenteric artery aneurysm, 1 case hepatic artery aneurysm, 1 case gastroepiploic artery aneurysm and 7 cases multi-visceral artery aneurysm. Eleven patients were undergone DSA examination and intravascular treatment. Three patients were treated by surgical operation. Conclusions: MSCTA can be used to confirm the diagnosis of VAAs, and the internal structure and characteristics of the tumor, as well as its relationship with the surrounding blood vessels, tissues and organs can be shown. Furthermore, MSCTA provides an objective basis for clinical treatment.

Visceral artery aneurysm; Angiography; X-ray computed

R445.3

A

1006-5741（2017）-05-0465-05

中国医学计算机成像杂志，2017，23：465-469

江苏省靖江市人民医院影像科

通信地址： 江苏省靖江市中州路28号,靖江214500

孙敏（电子邮箱：3483824676@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：465-469

Department of Radiology,People’s Hospital of Jingjiang

Address: 28 Zhongzhou Rd. Jingjiang 214500, P.R.C.

Address Correspondence to SUN Min (E-mail: 3483824676@qq.com)

2017.05.20;修回时间：2017.06.19)