浅析一体化农合结算平台的设计与实现

黎学武 郑海源 张德林 赵会 樊红彬 徐州医科大学附属医院信息中心 （江苏 徐州 221000）

浅析一体化农合结算平台的设计与实现

黎学武 郑海源 张德林 赵会 樊红彬＊徐州医科大学附属医院信息中心 （江苏 徐州 221000）

介绍徐州医科大学附属医院通过一体化农合结算平台的建设，推动医院与农合中心互联互通工作的进行，促使医院服务范围、服务质量得到较大提升，切实了减轻患者资金垫付的压力。

异地就医 一体化农合结算平台 医疗保障

目前，我国农合患者异地就医发生的医疗费用需要自己先行垫付，再回当地报销。而报销的周期一般1～3个月，患者需垫付大量的资金，十分不方便。为实现医疗资源的充分利用，以及人们渴求得到更优质的医疗服务，异地就医的需求越来越强烈[1]。为实现异地就医结算，各省都投入很大力量开始建设区域性的农合结算平台，目前还没有一个统一的平台。本院自2010年来一直积极探索建立院内的农合统一结算平台。通过与各地农合结算系统的交互，实现患者在本院就诊、报销、结算一站式服务，提高医院服务质量，减轻患者资金压力，提高本院医疗资源利用率、为更多、更大范围内的患者提供优质医疗服务[2]。

1.一体化农合结算平台建设的探索

本院HIS信息系统于2003年建设使用，2008年至2009年，本市新农合等新的结算系统陆续建设起来，同时，周边的安徽、山东、河南等地新农合系统也逐步建设完成。能够对外提供数据交互服务，通过一体化的农合结算平台实现各地农合患者在本院结算报销越来越迫切。本院在对本院网络、信息系统等分析后，开始进行统一结算平台的建设[3]。通过一体化的结算平台既可以简化院内网络环境，还可以减少甚至避免HIS系统的修改，最便捷的实现本院信息系统与各地农合系统的整合[4,5]。

2.网络及结算过程的整合

为实现与农合中心的互联互通，首先要实现网络的连通，提供数据交互的基础；其次是系统之间数据的交互，通过系统之间开放的接口实现数据的上传与下达。

2.1 网络建设

各地农合中心的网络情况不经相同，部分地区对外交互是通过Internet网络，通过软件或者硬件建立VPN私密连接；另一部分地区要求医院通过租用通信公司的专线进行通讯[6]。出于经济因素的考虑，本院优先使用Ineternet网络。为隔离医院与农合中心其他站点间的访问，添加了路由设备，然后再接入医院交换。然后院内网络与外部之间增加防火墙，防止非法的访问与入侵。通过这些手段，逐步将本院与周边28家农合中心网络连接起来，实现数据通信。见图1所示。

2.2 统一结算平台的建立

为避免频繁修改医院HIS系统，本院考虑设计出一个统一的结算平台，结算平台主要有两大功能。一是平台与医院HIS端交互，负责将HIS提交的申请执行，并返回HIS系统交易结果。二是平台与各地农合中心交易，实现数据的互通。当新增农合结算单位时，只需要增加平台与农合心之间的交互，HIS系统无需修改，进行简单的配置即可。这样就结合20多家医疗结构结算系统的特征，整理出一份通用的方法库及参数库。将农合患者在医院的住院过程细化，总结出大致包含以下过程。如图2所示。每一个过程具有固定的参数个数、参数格式、参数定义，医院HIS系统与平台之间都按照以上过程方法及参数来交互。这些过程中HIS与结算平台的交互过程、交互参数格式等都一致。

图1.农合中心网络

图2.通用的方法库及参数库

2.2.1 交互过程的整合

结算平台与农合中心之间的交互过程差别就比较大，各地区农合结算系统都不尽相同，需按照各地的接口文档来进行开发设计。交互的过程方法及方法、参数都千差万别，需要将预定义的通用过程方法与对方提供的方法进行整合。例如定义的门诊挂号是一个过程方法（MZGH），但对方提供的是两个方法，一个是账户状态的查验（checkzhzt），一个是挂号登记（MZDJ）。平台就要将中心提供的账户查询与挂号登记整合起来，对应HIS系统的挂号登记申请。当平台收到HIS系统发来的门诊挂号登记申请时，平台会调用账户查验，如账户状态不正常，直接返回HIS系统失败标志（-1），并将失败原因返回给HIS.如账户状态正常则调用对方挂号登记方法，如成功，返回HIS成功标志（1），失败返回失败标志（-1），并将失败原因返回给HIS。通过过程方法的整合，实现两个标准不一的系统之间的交互。

2.2.2 参数定义

参数的定义遵循最大化的原则，通用的参数格式尽量包含各地的参数需要，HIS系统提交的参数多，结算平台可以选择必需的来使用，平台返回HIS系统的参数多，HIS系统也可以选择性地保存有意义的数据。同时为保障平台的可扩展性，预留了20个参数，新增需求可通过预留参数实现。

2.2.3 基础数据的对照关系建立

各地农合中心均建有自己的药品及诊疗项目库，对外提供下载功能。在医院上传患者费用明细时均需提供中心的项目编码。同样结算的时候也需提供疾病编码，本院使用的是ICD-10通用编码，部分中心有所遗漏，部分仍旧采用的是ICD-9编码。鉴于此本院建立一个HIS库与中心库的对照关系，通过该对照关系，在上传费用时根据院内费用编号找到中心编码，进行上传；结算时根据院内医生录入ICD-10编码查找对应中心的疾病编码，再上传结算的信息。疾病、药品、诊疗库的对照工作交由具体的部门进行负责。

3.一体化农合结算平台实施的效果

目前，本院已实现与28个农合中心的实时结算，患者在院期间不再需垫付大量资金，避免患者因结报慢影响疾病的及时治疗。针对当前医保发展的新需要，医院又在考虑通过结算平台为结报单位进行稽核提供更大便利；满足各地单病种限价、临床路径乃至DRGS发展的需要。

[1] 侯鹏,赵阳,薛启勋.医院信息系统(HIS)与新农合系统接口的设计[J].医疗装备,2017,30(1):32-33.

[2] 胡忠莲.先诊疗后付费在本院实施的效果及体会[J].医学信息,2015,28(10):203.

[3] 候翠.新型农牧区合作医疗保险结算系统的设计与实现[D].厦门大学,2014:1-71.

[4] 郭晗,单磊敬,李伯祥.新农合系统与HIS出院即报接口的开发与应用[J].医疗卫生装备,2014,35(2):57-59.

[5] 刘欣,师良.医院结算信息平台的开发及应用[J].中国医药指南,2013,11(2):395-396.

[6] 刘兴淮,徐燕梅,粱敏.一种通用型医院信息系统与新农合外挂接口程序的实现[J].中国医学装备,2013,10(3):32-34.

Analysis on the Design and Implementation of Integrated Farmland Settlement Platform

LI Xue-wu ZHENG Hai-yuan ZHANG De-lin ZHAO Hui FAN Hong-bin＊Information Center of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University (Jiangsu Xuzhou 221000)

1006-6586(2017)23-0008-02

R197.39

A

2017-10-25

樊红彬，通讯作者，徐州医科大学附属医院信息中心主任。