基于跨理论模型的延续护理干预对合并缺血性脑卒中的糖尿病患者自我护理行为的影响

范桂云，隆卫娟，张 娟

（镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212000）

基于跨理论模型的延续护理干预对合并缺血性脑卒中的糖尿病患者自我护理行为的影响

范桂云，隆卫娟，张 娟

（镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212000）

目的探讨基于跨理论模型的延续护理干预对合并缺血性脑卒中的糖尿病患者的自我护理行为（下称自护行为）的影响。方法选取96例合并缺血性脑卒中的糖尿病患者，将其随机分为实验组51例和对照组45例。实验组应用跨理论模型进行延续护理，对照组给予常规延续护理。应用糖尿病自护行为量表（Revised Version of the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA），分别于干预前、干预6个月后对两组患者进行测评。结果干预前两组患者SDSCA得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，实验组SDSCA得分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较患者干预后SDSCA得分明显优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论常规延续护理能提高合并缺血性脑卒中的糖尿病患者的自护能力，以跨理论模型为依据制订的延续护理方案，更能显著改善合并缺血性脑卒中糖尿病患者的自护行为，提高患者的生活质量。

跨理论模型；糖尿病；脑卒中；自护行为

缺血性脑卒中患者中有20%～45%合并有糖尿病，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险是血糖正常者2～3倍[1]，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，也是引起脑卒中复发的危险因素[2]。良好的自护行为是合并缺血性脑卒中的糖尿病患者有效的管理方式[3]。然而，2012年嵇加佳等[4]对435例糖尿病患者进行自我护理行为调查发现，糖尿病患者自护行为良好者仅占9.20%。合并缺血性脑卒中的糖尿病患者出院后存在不同程度的后遗症，且对血糖对脑卒中复发的影响认识不足，自我护理势必更加困难。因此，对合并缺血性脑卒中的糖尿病患者出院后提供规范的延续护理，帮助患者建立良好的自护行为十分必要。跨理论模型（The transtheoretical model，TTM）是一个有目的的行为改变模型，指导按照从意愿形成到行为改变的发展规律，分阶段制定目标并实施干预，指导各阶段行为改变，促进患者健康生活方式的形成。本研究旨在探讨以跨理论模型为指导的延续护理干预，应用于缺血性脑卒中合并糖尿病患者，提高患者自护行为能力。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年8月在本院神经内科出院的缺血性脑卒中合并2型糖尿病患者96例，其中男54例，女42例。入选标准：①符合第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI证实为缺血性脑卒中；②符合WHO 1999年推荐的糖尿病诊断标准；③年龄＞18周岁，ADL评分＞40分，缺血性脑卒中的病程≤3个月；④意识清醒，能独立或通过研究者帮助完成问卷调查；⑤知情同意。排除标准：①有意识障碍、精神疾病史、沟通有障碍者；②有严重的心肝肾等器官功能障碍或者合并晚期癌症等不良预后者；③患者或家属拒绝参与调研者。采用随机数字表法将患者分为实验组（51例）和对照组（45例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 组建延续护理小组。由在神经内科工作5年以上的责任护士6名（其中护士长2名，糖尿病专科护士2名），神经内科医师1名、内分泌专科医师1名、康复治疗师1名，对小组所有人员进行延续护理、跨理论模型相关知识培训，考核合格后方可参与该研究。

1.2.2 对照组干预方法。患者出院前3天，第1天由床位护士向患者及陪护进行出院指导。内容包括：（1）发放健康指导手册；（2）饮食指导：帮助患者制定健康的饮食计划，告知患者一天食物的总量，食物的搭配，一周的食谱；（3）运动指导：由康复治疗师评估病情给予运动处方，指导患者锻炼的方法，强度，持续时间；（4）服药指导：介绍药物的作用，注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不能擅自停药、调整用药剂量；（5）技能指导：示范体重、血压、血糖测量的操作方法，患者或陪护进行演示，责任护士纠正，直至患者或家属能正确操作；（6）护理日记指导：详述护理日记的记录内容、记录方法及注意事项。第2天由延续护理小组的责任护士向患者及陪护评估介绍患者出院后的延续护理内容及方法，评估患者及家属对出院指导的掌握情况，对未掌握的内容进一步指导。第3天由延续护理小组责任护士建立健康指导档案，愿意加入微信群的患者建立微信联系，协助患者办理出院。出院后延续护理：①随访：电话随访：出院后第1周内护士电话随访，以后每2周电话随访1次。电话随访主要是了解患者的需求，解答患者的疑问。入户随访：责任护士、康复治疗师每月入户随访1次，神经内科医生单月入户随访，内分泌科医生双月入户随访。了解患者用药心态、是否规律用药；了解患者的日常食谱、摄入量及患者对于饮食的态度；了解患者每天的运动量、运动的心态、个人喜好；了解患者监测血糖、血压、体重的频次；了解患者护理日记的记录情况。了解家属在患者康复过程的参与程度，评估患者的病情、家属的支持度。调整用药、饮食、运动方案，帮助患者解决恢复过程中存在的困难，鼓励患者自我护理。②微信健康教育：由2名神经内科护士长负责。每天18:00～20:00护士长在线与患者互动，每周推送健康教育内容，对患者提出的专科诊断、治疗问题归类后由专科医生回答。③门诊复诊。

1.2.3 实验组在对照组护理基础上加用跨理论模型进行延续护理，入户随访时责任护士要进行动机性访谈，访谈内容为：①您知道多少糖尿病、脑卒中的疾病知识？②您认为目前自身存在哪些危险因素？③假如疾病复发，对您及家人有哪些影响？④您准备为健康做些什么？评估患者所处的行为阶段，根据患者的自护行为阶段给予相应的干预措施。见表2。

表2 不同阶段干预措施

1.3 评价指标

自我护理行为评价。患者出院时及延续护理干预后6个月，采用改良糖尿病自护行为量表（Revised version of the summaryof diabetes self-care activities measure，SDSCA）由研究者于患者出院时、出院干预6个月时进行调查。该量表由Tbobert等[5]在2000年重新修订，被英国糖尿病协会指定为糖尿病患者自我护理测评工具[6]。SDSCA测定最近7天内的糖尿病自我护理行为，包括总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟6个维度，除吸烟维度外。每个维度包括2个条目，共11个条目，每个条目得分为0～7分的8个等级，除1个条目反向得分（最近7天中，有多少天吃过脂肪性食物）外，其他各个条目的得分均为正向得分。除吸烟维度外，每个维度的评分是其下属2个条目得分的均数。各维度最高得分为7分，得分越高说明自我护理行为执行的越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组组间比较干预前患者SDSCA各项评分无统计学差异，干预后患者SDSCA各项评分有明显提高。两组患者干预后SDSCA各项评分优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理干预前后SDSCA评分比较（±s，分）

表3 两组患者护理干预前后SDSCA评分比较（±s，分）

注：组间t1、P1值是指干预前两组比较；组内t2、P2值是指参照组干预前后比较；组内t3、P3值是指实验组干预前后比较；组间t4、P4值是指干预后两组比较

组别 n 总体饮食 具体饮食 运动 血糖监测 足部护理 总分实验组 51干预前 3.28±0.58 3.17±0.50 1.59±0.43 2.35±0.66 1.77±0.66 12.19±1.35干预后 5.36±0.76 5.15±0.70 2.78±0.64 3.46±0.52 3.01±0.61 19.77±1.40参照组 45干预前 3.33±0.55 3.22±0.48 1.54±0.45 2.48±0.47 1.76±0.71 12.33±1.27干预后 3.64±0.55 3.61±0.44 1.85±0.56 2.89±0.52 2.23±0.62 14.22±1.24 P1 0.653 0.604 0.564 0.289 0.941 0.588 P2 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 P3 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 P4 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t1 -0.451 -0.520 0.579 -1.067 0.075 -0.544 t2 -5.285 -5.029 -4.378 -9.275 -5.218 -14.051 t3 -20.129 -20.477 -13.556 -9.827 -11.332 -43.605 t4 12.789 12.859 7.559 5.385 6.208 20.566

3 讨 论

3.1 延续护理能提高合并缺血性脑卒中的糖尿病患者自护行为的水平

表3显示本组患者干预前后SDSCA各项评分，差异有统计学意义（P7＜0.01），与刘丽红等[7-8]研究结果一致。糖尿病、脑卒中是与健康行为相关的慢性疾病，患者在住院期间，饮食、活动、用药等有医护人员指导、督促，患者按时执行。本研究小组成员中包括：专科医生、康复治疗师、护士，以团队模式有效延续了正规、系统的健康服务。具有全面、协调、延续、协作特点，专科医生的参与，提高了患者对延续护理措施的认可和落实。电话随访、微信互动，快捷、方便的信息交流，使患者疑问能及时解决。入户随访、门诊复诊，提供了医患、护患的面对面交流，准确获取患者病情。尤其康复治疗师的实地评估，不断调整和完善运动计划，让患者感受自身的变化，提高患者自护的信心。

3.2 基于跨理论模型的延续护理能显著提高合并缺血性脑卒中的糖尿病患者自我护理的信心，调动患者自我科学管理的主动性

表3显示两组患者干预后SDSCA各项评分，差异有统计学意义（P＜0.01），与高峻等[9-10]研究结果一致。本研究中责任护士的访谈，患者的护理日记帮助我们准确定位患者自护行为所处变化阶段，根据跨理论模型特点，结合个性特点制定可行性计划并循序渐进完成。整个过程目标方向明确，立眼当下并重视个性，循环周期短而效果明显，极大地鼓舞了患者积极改变行为的信心。基于跨理论模型的延续护理干预强调个性干预，并从深层次挖掘个体行为的内因，改变与自身利益密切相关的行为，充分激发了患者自我学习和管理的信心，调动了患者主动性。在干预过程中，随着患者行为阶段的不断发展，行为改变带来的收效愈发明显，结果的肯定更加激发了患者维持良好行为的信心和动力。积极的状态和自信可以相互传递，在微信群里，不断有病友分享他们的收获和经验，这对处在各个行为阶段的患者是莫大的激励。从而，增强患者自我护理的信心，提高自我护理的能力。

4 结 语

基于跨理论模型的延续护理干预能有效改善合并缺血性脑卒中的糖尿病患者的自护行为，提高患者的自护水平，延缓疾病进展。然而，此研究只是医院护理的延续，未关注患者的社区护理干预的延续。将基于跨理论模型的延续护理与社区护理结合，这是以后研究的方向。

[1] 张云云,郭德莹,张海梅,等.合并糖尿病的急性缺血性脑卒中患者早期预后的研究[J].中国糖尿病杂志,2010,18(01):47-50.

[2] 彭玲梅,姜晓丹.急性缺血性脑卒中后高血糖的研究进展[J].中华神经医学杂志,2014,13(09):969-972.

[3] 从继妍,邢秋玲,赵 岳.2型糖尿病患者疾病不确定感与自护行为的相关性研究[J].中华护理杂志,2011,46(07):704-706.

[4] 嵇加佳,刘 林,楼青青,等.2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究[J].中华护理杂志,2014,49(05):617-620.

[5] Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. The sunllnary of diabetes seIf-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale. Diatetes Care,2000,23(7):943-950.

[6] 陈钰仪,刘雪琴.糖尿病健康教育图教育模式对2型糖尿病患者自护行为的影响[J].护理学报,2009,16(9):9-12.

[7] 刘向红,丁 静,阎 爽,等.延续护理对2型糖尿病患者自我护理能力和健康行为的影响[J].护士进修杂志,2015,30(14):1336-1338.

[8] 李小英,曹文静,邓暑芳,等.延续性护理干预在脑卒中患者中的应用[J].中国护理管理,2014,14(07):703-706.

[9] 高 峻,黄 梅.跨理论模型对糖尿病病人自我管理能力的影响[J].护理研究,2014,28(5A):461-462.

[10] 徐向静,梅 泉,郭建平,等.跨理论模型在糖尿病合并心力衰竭患者中的应用[J].护理管理杂志,2015,15(3):204-206.

R473.74

B

ISSN.2096-2479.2017.50.16.02

范桂云，副主任护师，本科 基金项目 镇江市社会发展指导性项目，编号：FZ2015044

张 钰