田合禄五运六气解读《伤寒论》之“太阳之为病”本义及证候诠释

2018-01-13 10:30李正富田合禄
浙江中医药大学学报 2018年7期
关键词:伤寒论麻黄素问

李正富田合禄

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.北京中医药大学

张仲景用五运六气理论创作了《伤寒论》,在《伤寒论·伤寒例》中阐述的很清楚,外感六气通过六经而作用于发病脏腑,形成以六本气→标气六经→发病脏腑系统的体系,也必然会在《伤寒论》原文中得到充分体现,仲景用“某某之为病”的形式加以阐述,显示出六经“本气”的特性。比如太阳的本气是“寒”,则太阳病应该反映出“寒”性的特点;其标气是阳,必有寒伤阳气之病;心主太阳,所以其发病之脏是心。如《素问·气交变大论》说:“岁水太过,寒气流行,邪害心火。民病身热,烦心,躁悸,阴厥,上下中寒,谵妄心痛……”《素问·至真要大论》说:“太阳司天,寒淫所胜……民病厥心痛,呕血,血泄,鼽衄,善悲,时眩仆……病本于心。”寒为阴邪,其特性是寒冷、凝结、收引及伤人阳气,阳气受伤则水液不化而有水饮,寒水伤心火,故伤寒最多心病。而心为“阳中之太阳”,主血脉,主神明。心为火脏,伤于寒则病焉。

1 “太阳之为病”本义诠释

《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”历版中医规划教材皆将该条文视为太阳病的提纲[1-3],将“太阳病”与“太阳之为病”混为一谈,这不符合《伤寒论》本义。“太阳之为病”是讲感受太阳本气寒水为主(《素问·六元正纪大论》:“太阳之上,寒气主之。”)的病,是狭义的伤寒病,而太阳病是讲所有客气客运伤及太阳所致之病,是广义的伤寒病,所以不能称“太阳之为病”为太阳病的提纲,而只是狭义伤寒的提纲[4]。太阳病包括了伤寒、中风、温病、痉病、中暍、湿痹等,不是单纯的寒邪为病。比如太阳温病是不恶寒的,“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。所以“太阳之为病”讲的就是狭义伤寒。《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”又说:“人之伤于寒也,则为病热。”《伤寒论·伤寒例》说:“凡伤于寒,则为病热,热虽甚,不死。”田师认为[5]483,伤寒热病有以下两种内涵:一是表寒外热为主。如《素问·玉机真脏论》说:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热。”刘完素《伤寒直格》说:“寒主闭藏而腠理闭密,阳气怫郁不能畅通,怫然而作,故身热燥而无汗。”此热在表,汗之则愈。二是《素问·六元正纪大论》论及太阳布政时说“寒政大举,泽无阳焰,则火发待时”“民病气郁中满”“民病寒,反热中”。成无己在《伤寒明理论》大承气汤方后说:“人伤于寒,则为病热。热气聚于胃。”此即太阳病的火热证候。所以太阳热病有在外的发热,发汗而解;有在里的郁热,清下则愈。

“太阳之为病”讲的是太阳寒水客气为病。冬天寒邪为当位之邪,当位者病轻。《伤寒论·伤寒例》说:“从霜降以后至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。”且说:“十一月十二月,寒冽已严,为病则重。”十一月十二月为终之主气太阳寒水,主要论述当位之寒邪为病,寒邪虽甚不死。《伤寒论·伤寒例》又说“从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也”,“五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重”。春分之后到秋分以前伤于寒为不当位之寒邪为病,非其时而有其气,此乃寒疫之病,尤其是夏行冬令之时,寒水克心火,证多见“心中懊憹”“热中”心病,暴死者多。仲景家族在建安年间三分有二死于伤寒,此伤寒为不当位的非时之邪,乃寒疫之病,故而病重,并以胜相加,而寒邪最易伤人表阳部位。《素问·刺禁论》说:“心部于表。”《灵枢·阴阳系日月》说“心为阳中之太阳”而通于夏气。心为盛阳之脏,伤于寒者必伤于心,故伤寒最多心病。《素问·至真要大论》说,“寒淫所胜”“病本于心”。

2 “太阳之为病”证候诠释

田师认为,“太阳之为病”即伤于太阳寒水为病有如下证候:寒证、寒湿证、水饮病(包括蓄水证)、阳虚证、火郁证(心火内郁证、热中及面热证)、复脉汤证、蓄血证、柴胡汤证和陷胸汤证等。

2.1 寒证 寒为阴邪,伤于寒者可出现恶寒、无汗、头项强痛、体痛、脉浮紧等症状。病位在体表、头项部及胸胁部,邪气实于表。

2.1.1 麻黄汤证 《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”按:以扶阳散寒为正治,故用辛甘温发散之剂,助心胸之阳气开玄府及腠理,阳气通则寒邪外散。仲景用麻黄汤主治伤寒,以桂枝、炙甘草辛甘温温补表阳,麻黄、杏仁苦温治燥寒,两药配伍宣降肺气,桂枝与麻黄配伍发散风寒。四药相伍,组成纯阳之剂,实乃逐邪发汗解表第一方。

2.1.2 大青龙汤证 《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”按:大青龙汤是伤寒的重症。寒邪束表重,内有郁火,所以出现烦躁。准确的说,此条病因是厥阴风木加临于太阳寒水,感受风寒的重症,此虽热甚不死人,阳气尚旺也。

2.2 寒湿证 《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。”又云:“湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”按:太阳寒湿在表临床表现为关节疼痛而烦;寒湿在里可出现腹泻、小便不利之证候;寒湿在头部则表现为头痛、身体痛、发热、鼻塞等症状。寒湿证出现肢体关节疼痛、烦躁,可用麻黄加术汤发汗治疗,方中麻黄汤辛苦温发散风寒,白术或苍术燥湿健脾。

2.3 水气病、水饮病、蓄水证 首先寒邪伤人阳气,涉及到阳仪系统的太阳、少阳、厥阴,阳气受伤水液不化则凝结为水津停留于体内。《素问·六微旨大论》说:“相火之下,水气承之。”少阳三焦相火伤则水道不调而为水饮内停,故伤寒病多水气病、水饮病。再次寒邪伤人阳气,水饮入胃,不能运化水液而停聚为饮,故心下也多水饮。除此之外,还有膀胱气化不利之下焦蓄水证。

2.3.1 小青龙汤证 《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”按:表有寒,里有水饮,此水饮可以在表之里肺部(上焦),也可以在心下(中焦),也可以在少腹(下焦),也就是说水饮在上中下三焦均可。因水饮的产生是因为寒邪侵袭太阳之表所致,故仍以发汗解表为治本之法,化饮为治标之法,体现了治病必求于本的原则。方中的桂枝、干姜、五味子本是小补肝汤(见于《辅行诀脏腑用药法要》),温补厥阴少阳阳气的,说明患者素体阳虚。方中芍药的作用在于利水。芍药在《神农本草经》说“利小便”,李东垣说芍药赤者利小便下气。此处芍药与诸多辛甘温药物组合,辛、酸、甘、温组合,总体是升发少阳春生之气,所谓东方青龙也。

2.3.2 茯苓桂枝白术甘草汤证 《伤寒论》第67条:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”按:伤寒误治后损伤阳气导致阳不化气、水饮内停,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”皆为水饮之征象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又云:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”水饮当在中焦(心下)为主,也可波及上焦胸胁部以及下焦。脉沉说明病位在里,脉紧说明有寒饮。治疗不宜发汗,宜用苓桂术甘汤温中化饮利水。

2.3.3 茯苓桂枝甘草大枣汤证 《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”按:奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉,气息急迫,痛苦万分,犹如欲死之状为特征的一种疾病。奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛。奔豚病发作时可用桂枝加桂汤,具体见下文。此条论“欲作奔豚”,病因为中焦阳气虚弱,阳不化气,水饮内停。此方为茯苓桂枝白术甘草汤去白术,加大枣,以甘温和中为主,利水为次。

2.3.4 桂枝去桂加茯苓白术汤证 《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”按:太阳表证误治后水饮内停,急者治其标,故用桂枝去桂加茯苓白术汤健脾利水以通气机。方后说“小便利则愈”便能说明此方主要目的在于利水。正如叶天士所云“通阳不在温,而在利小便”,此方重点在水饮之标,不在阳虚之本。

2.3.5 真武汤证 《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”按:太阳病中的真武汤其实是针对太阳病发汗后太阳心阳虚的。心阳虚导致水饮内停,出现诸如“心悸,头眩,身瞤动”症状。所以真武汤不能仅仅想到肾阳虚,况且肾阳虚的本质是少阳三焦衰弱,《灵枢·本输》说“少阳属肾”,即是此理。太阳寒水克心火,所以在外感病当中,更多见到的是心病。临床实践当中,有心脏病基础的患者,外感后出现心衰的例子比比皆是,便是明证。

2.3.6 蓄水证 《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”第72条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”第73条:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”按:《素问·气厥论》说:“胞移热于膀胱,则癃、溺血。”癃即小便不利。此“胞”当指心包络。心包络与三焦相表里,心包络“下膈,历络三焦”。《灵枢·本输》说“少阳三焦属膀胱”,少阳三焦从而构成了心、心包络与膀胱之间的联系。《灵枢·五癃津液别》说:“天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”又云:“阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀,此津液五别之逆顺也。”寒则伤表之太阳,少阳三焦主腠理而合膀胱。寒伤太阳心之表部,顺传至少阳而入膀胱,膀胱气化不利而为蓄水证,可用五苓散温阳散寒、通利小便。无论是热还是寒,其理一也。癃和溺血的治疗其本在心与心包络,其标为膀胱。

从伤寒病理可知,发汗、利小便是治疗太阳伤寒的两大法门,《内经》称为“开鬼门”“洁净腑”。正如柯韵伯《伤寒来苏集》说:“发汗、利水,是治疗太阳两大法门,发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗五法,麻黄汤汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙汤汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙汤汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法,干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞鞭,鞭满而痛,是水气在中焦,中满者停之于内,十枣汤、大陷胸汤是也;热入膀胱,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加苓术是也。”不过发汗是太阳病的正治法,利水逐饮是权宜之计。

2.4 阳虚证 《经》曰:“心为阳中之太阳。”故心为盛阳,而“心部于表”,太阳寒水之邪首犯太阳心。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开合不得,寒气从之,乃生大偻。”太阳寒水之邪本已伤及心阳,又发汗太过重伤阳气、损伤心血,心主血脉、主神明,故而出现诸如“叉手自冒心,心下悸”、奔豚病证、烦躁或惊狂等证候,以及风寒湿在表的风湿证。

2.4.1 桂枝甘草汤证 《伤寒论》第64条:“发汗过多,其叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”按:此条论太阳病伤寒误汗后出现心阳亏虚,用桂枝、炙甘草辛甘温补心阳,阳生则阴长。

2.4.2 桂枝加桂汤证 《伤寒论》第117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。”按:此条论述奔豚病用桂枝加桂汤。本阳气虚弱又烧针发汗后新感伤寒,故发奔豚,阳气虚弱为本,用桂枝汤加桂枝温补阳气,驱散寒邪。虚人外感之虚从根本上讲是来自脾胃阳气虚弱,或称少阳三焦相火虚弱,而卫阳也来自于脾胃的阳气。故《灵枢·营卫生会》云:“卫出于下焦。”此下焦并不是指肾,而是下丹田命门,位于“两肾之间”(《难经》),平躺后肚脐下三寸的位置,也就是小肠的部位,正是因为小肠是吸收水谷精微的主要部位,所以说小肠是人体产生少阳三焦相火的关键部位。《黄庭经》称为“黄庭、丹田”,《难经》称为“肾间动气”,现代医学称为“腹脑”,田合禄老师称之为“神命门”[6]。奔豚气发作之时也是从少腹部上冲心胸,所以根本原因在少阳三焦虚衰。故用桂枝加桂汤温补少阳三焦相火,同时卫阳充足才能祛风散寒。

2.4.3 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证 《伤寒论》第118条:“火逆,下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”按:此两条都是论述火逆烧针误汗导致心阳耗伤,阳气不能温养心神而出现烦躁、惊狂或起卧不安等精神症状。用桂枝、甘草温补心阳,龙骨、牡蛎血肉有情之品咸寒清心火、镇静安神。此两方偏重于补阳虚,故去有养阴作用的芍药。

2.4.4 桂枝附子汤、甘草附子汤证 《伤寒论》第174条:“伤寒,八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”第175条 :“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”按:此为阳虚证,风寒湿在表。桂枝附子汤针对寒邪较重,白术附子汤针对湿邪较重,甘草附子汤针阳虚较重。此三方均为通过扶助少阳三焦相火而祛除在表之风寒湿邪。

2.4.5 甘草干姜汤、四逆汤证 《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”按:此条“复其阳”是恢复脾胃的阳气,可知咽中干、烦燥、吐逆病本于脾胃阳虚,之所以出现烦燥是因为心神不安。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”脾胃阳虚,心神失养则烦躁。阳不生则阴不长,故而出现“咽干”,《素问·阴阳类论》云:“喉咽干燥,病在土脾。”同时脾胃气血生化不足,心血亏虚,不能濡养心脏故而产生心火——阴火,也表现为“心烦”。用甘草干姜汤甘温和中恢复阳气,出现手足温之后再用芍药甘草汤酸甘化阴,筋脉得到濡养则“脚即伸”。若误治重发汗阳气愈加虚损,则必须用四逆汤扶阳。

2.4.6 干姜附子汤证 《伤寒论》第61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”按:此条病位也在脾胃,脉沉微说明病位在里(经曰“太阴主内”,即太阴脾主里),病因为误治后损伤阳气而伤及神明,则表现为“昼日烦躁不得眠”。

《伤寒论》第29、61、174、175条属于阳虚阴盛证,火神派从此悟出桂枝法和附子法。

2.5 火郁证 太阳伤寒郁闭于表,导致火热内郁。火郁有郁而未发与郁久而发之分。郁而未发,轻的只见“面有热色”“身痒”,可用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。重的见“不汗出而烦躁”,可用大青龙汤;见“心中懊侬”“胸中窒”“心中结痛”,可用栀子豉汤。郁久而发,见“汗出而喘,无大热”,可用麻黄杏仁甘草石膏汤;见“身大热,汗大出”等症可用白虎汤。太阳病郁久而发也可见白虎汤证,而不仅仅见于阳明病。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第176条:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”

2.5.1 桂枝麻黄各半汤证 《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”按:“不呕”“清便自可”说明病不在里,“恶寒”说明病仍在表,病在表而不能通过发汗祛除病邪,阳气怫郁,故而出现“面有热色”“身痒”的症状,用桂枝麻黄各半汤发小汗而解。

2.5.2 桂枝二麻黄一汤证 《伤寒论》第25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”按:发热恶寒一日发作2次,形如疟疾,此为表郁之轻症,仍可用桂枝二麻黄一汤发汗驱散表邪。

2.5.3 桂枝二越婢一汤证 《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤方。”按:太阳伤寒,热多寒少,郁热伤阳气,导致阳气耗伤而脉微弱,此时不可再发汗,可以用桂枝二越婢一汤方治疗,其中由桂枝汤组成的药物温补阳气,麻黄帮助桂枝祛风散寒,石膏清泻郁热。

2.5.4 大青龙汤证 此为太阳伤寒的重症,寒邪客于表,火热内郁而烦躁(详见2.1.2论述)。

2.5.5 麻黄杏仁甘草石膏汤证 《伤寒论》第63条:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”第162条:“下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”按:方中麻黄、杏仁苦温治疗燥(寒)之邪,《经》曰:“燥淫于内,治以苦温。”燥寒郁闭于外,必有郁热,故用石膏甘寒清郁热,炙甘草和中。

2.5.6 栀子豉汤类证 《伤寒论》第76条:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。”第77条:“发汗若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”第78条:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”第79条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”第80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”按:太阳病发汗吐下后心阴伤而有阴火(心火),导致心火旺而出现诸如“虚烦不得眠”“心中懊憹”“胸中窒”“心中结痛”“心烦”等症状,此为心火内郁证。成无己注:“虚烦者,热也。”[7]78柯琴注:“烦为虚烦,则热亦虚热,窒亦虚窒矣。此热伤君主,心气不足而然。”[8]115烦是心脑同病,用栀子豉汤清心除烦,治标为先。

2.6 复脉汤证 《伤寒论》第177条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”按:《伤寒论·辨脉法》说:“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣。”太阳伤寒,寒伤营血,伤及心之血脉,同时寒伤心阳,阳不化气,导致气血阴阳俱伤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载《千金翼》复脉汤即炙甘草汤,“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”,用炙甘草、桂枝、酒温补心阳,生地、麦冬、麻仁、阿胶补心血,其中重用生地清心火(阴火),人参、姜枣草健脾和中。

2.7 蓄血证 太阳表证不解,上焦心病可以传入少腹之里为病(太阳心顺传少阳、厥阴),出现“少腹硬满”“下血”之蓄血证,同时少腹病也可以影响心病,出现“如狂或发狂”之症。《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解,尚未可攻,当先解外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”第125条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”第126条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。”按:注家成无己认定血蓄膀胱[7]84,释106条为:“太阳膀胱经也。太阳经邪热不解,随经入腑,为热结膀胱……热在膀胱,必与血相搏。”清·柯韵伯释该条的“血自下”亦为“小便尿血”[8]79。此说不妥。小便自利说明膀胱气化功能正常,太阳蓄血不在膀胱。田合禄老师认为[5]498,心主太阳,太阳之里为心胸小肠,寒伤太阳不解,则传入心胸小肠,传入心胸为陷胸汤证,传入小肠则为蓄血证。另外下焦少腹为厥阴之里,寒伤太阳不解则顺传厥阴肝,寒邪传入厥阴之里少腹,也可产生蓄血证。第125条“身黄”一症也说明邪在厥阴肝,仲景用抵当汤或抵当丸治之。关于太阳蓄血证病位、病因病机等相关问题将另撰文详解。

2.8 小柴胡汤证 《伤寒论》第37条:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”第98条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤。后必下重,本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。”第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也;可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”按:太阳伤寒失治误治而邪陷于表之里胸胁。寒伤太阳心不解,内郁则胸满胁痛。《素问·气交变大论》:“岁火不及,寒乃大行……民病胸中痛,胁支满,两胁痛。”《素问·金匱真言论》说:“南风生于夏,病在心,俞在胸胁。”此言心的病位在“胸胁”,不属于肝胆。第37条“胸满胁痛”即是指太阳伤寒在表不解,邪陷于太阳表之里胸胁,病位仍在心。当然内郁之火克肺金,肺金乘克肝木,也可出现肝气内郁而出现胁下满痛,如《素问·气交变大论》所云:“岁金太过,燥气流行……民病两胁下、少腹痛。”第98条论及“胁下满痛,面目及身黄”即是指太阳心顺传厥阴肝所致。第148条“头汗出、微恶寒、手足冷”是邪“半在表”,“心下满、口不欲食,大便硬”是邪“半在里”而结,形成“半在里,半在表”的原因是邪陷胸部形成的上焦“阳微结”,故要用小柴胡汤开通上焦。关于柴胡的作用,《神农本草经》说:“味苦,平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”《名医别录》说:“微寒,无毒,主除伤寒心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五脏间游气,大肠停积,水胀,及湿痹拘挛。”田合禄老师认为[9],柴胡的主要作用是解除伤寒、中风证在表之邪不解而传表之里胸部的“胸中邪逆”(《名医别录》)及“胸胁苦满”,使“上焦得通”,而肺的宣发、肃降功能得到恢复,上源之水得下,致使“胃、小肠、大肠、三焦、膀胱”腑道通降,所以才能驱逐“心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”(《神农本草经》)。故《伤寒论》第230条说“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,此即小柴胡汤之功能。

2.9 陷胸汤证 《伤寒论》第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊 ,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。”第135条:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。”第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”第137条:“太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”第138条:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”按:太阳伤寒表证未除,误下导致水热互结于胸胁、心下或少腹部。病邪在心肺,表现为项强,可用大陷胸丸清热肃肺、缓攻逐水;病邪在胸胁部、心下或心下至少腹部,表现为心下痛、按之石硬,或心下至少腹硬满而痛,其脉沉紧,说明病位在里为主,可用大陷胸汤泻热破结、骏下逐水;病邪在心下,按之痛,其脉浮滑,说明病位仍在心肺之表,可用小陷胸汤清热宣肺、化痰散结。

3 小结

“太阳之为病”是讲感受太阳本气寒水为主的病,是狭义的伤寒病,是狭义伤寒的提纲,而不是太阳病的提纲。寒邪为病,首先伤表为麻黄汤证,寒邪闭塞于表,阳气不得外散则有阳气怫郁于表证,阳气郁甚则发热甚或高热而有大青龙汤证。阳虚不化水液则有寒湿证(麻黄加术汤)、水气证(小青龙汤等)、水饮证(苓桂术甘汤等)、奔豚证(桂枝加桂汤等)、蓄水证(五苓散)。重则阳虚阴盛而有桂枝甘草汤证、桂枝附子汤证、甘草附子汤证、甘草干姜汤证、干姜附子汤证、四逆汤证等。

寒邪以胜相加则伤心,所以伤寒最多心病。心主盛阳、主神明、主血脉、主火,故有“叉手自冒心、心悸”等心阳虚证、损伤心神的“烦躁不安”症、“脚挛急”的筋病、“心中懊憹”的心火内郁证、“心动悸”的复脉汤证以及“如狂或发狂”的蓄血证等。另外,伤寒失治误治而邪陷于表之里胸胁则有柴胡汤证、陷胸汤证等。

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