84例糖尿病性酮症酸中毒患者临床资料分析

姜 惠

（镇江市第一人民医院内分泌科，江苏 镇江 212001）

近30年来我国糖尿病特别是2型糖尿病患病率明显增加。2010年我国调查了中国18岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中未被诊断的糖尿病患者约63%[1]。2013年我国慢性病调查显示18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[2]。未得到及时诊断的糖尿病或血糖未能很好控制的患者均有很大的风险发生高血糖急症，如诊疗不及时则有生命危险。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏引起的三大物质代谢紊乱的高血糖危象。在胰岛素发现以前，DKA的死亡率可高达90%以上，随着胰岛素的应用及补液纠正脱水，死亡率降至20%以下。但在老年患者以及合并有危及生命的严重疾病者，死亡率仍较高。为了提高对DKA的诊疗救治水平，特将近两年本科室收治的糖尿病性酮症酸中毒患者临床诊治资料做一分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2016年01月～2018年05月收治的84例DKA患者，其中男44例，女40例，年龄16～82岁，平均（48±4.5）岁。平均BMI19.2±2.8 Kg/M2。DKA患者中1型糖尿病29例（34.50%），2型糖尿病55例（65.50%）；其中轻度酸中毒（PH：7.25～7.30）25例（29.76%），中度酸中毒（PH：7.0～7.25）40例（47.61%），重度酸中毒（PH＜7.0）19例（22.63%），重度酮症酸中毒中1型糖尿病11例（57.89%）；平均糖化血红蛋白为（12.20±1.52）%；已经明确诊断糖尿病74例，无明确糖尿病病史10例；86.91%临床表现为纳差、恶心、呕吐、乏力，腹痛为主要表现（5.95%），意识障碍7.14%，均为重度酮症酸中毒；引发酸中毒诱因包括感染53.57%（45例），中断胰岛素及药物治疗10.71%（9例）；减少胰岛素剂量及注射次数18.50%（15例），暴饮暴食11.90%（10例）；外伤1.19%（1例），无任何诱因3.95%（4例）。

1.2 处置方法

所有病例均按照DKA处理原则进行[3]，包括：①补液：补液速度先快后慢，第一个小时输注生理盐水，一般在第一个24小时补足预估的液体丢失量。对于老年及合并心、肾功能不全者应注意监测血压、尿量及心功能情况，以防补液过快、过多。当血糖下降至13.9 mmol/L以下时，需补充葡萄糖水同时继续胰岛素治疗，直至酮症酸中毒纠正。②小剂量胰岛素：小剂量胰岛素持续微泵泵注，起始剂量约0.1 u/Kg/h使血糖下降速度约2.8～4.2 mmol/L/h，我们临床中发现，微泵泵注胰岛素比静脉用胰岛素更利于血糖平稳下降。③纠正电解质紊乱：若患者尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L时即开始补钾，动态复查血钾。④ 纠正酸中毒：仅在PH＜7.0的患者考虑适当补碱，一般为5%碳酸氢钠溶液50～100 mL，每2小时监测一次血PH值，直至维持在7.0以上。 ⑤去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和脑水肿、肾衰竭等。⑥加强监测：记录出入量、血糖、血压及电解质。

2 结 果

84例酮症酸中毒患者经治疗病情缓解81例，治疗成功率96.42%，死亡3例，均为高龄合并严重感染者，且其中一例合并高血糖高渗状态。

3 讨 论

DKA是临床以高血糖、酮体升高和代谢性酸中毒为主要表现的高血糖急症。是内科常见的危重性疾病，1型糖尿病患者可以酮症酸中毒为首发症状，2型糖尿病患者大多在感染、中断药物治疗、饮食不合理、手术、外伤等诱因下发病，如不能及时诊断及正确处置，病死率仍较高。

引起DKA的原因可能为胰岛素严重缺乏，或在某种诱因下（如外伤，感染等）体内升糖激素水平升高，促使糖原分解，葡萄糖异生，促进脂肪分解，生成酮体，发生酮症酸中毒。关于DKA的胰岛素降糖治疗，建议血糖下降速度为2.8～4.2 mmol/L/h，既往主张血糖降至13.9 mmol/L时输注葡萄糖液联合胰岛素治疗，但近年来主张DKA血糖降至11.1 mmol/L时改为葡萄糖液联合胰岛素治疗。至于何时补碱纠正酸中毒，一般的DKA在充分补液及小剂量胰岛素治疗的情况下可以纠正，但是在PH低于6.9时可给予碳酸氢钠纠酸治疗，对于血PH大于6.9的患者，给予碳酸氢钠治疗对DKA恢复并无改善作用[3]。治疗DKA过程中应加强血糖、血压、尿量、血电解质及血PH测定，及时调整治疗方案，治疗措施个体化是DKA治疗成功的关键。

由于我国总体人群1型糖尿病的比例小于5%，而本研究中1型糖尿病占34.5%，提示1型糖尿病患者更容易发生DKA，且更易发生重度酸中毒。在酸中毒的诱因中，感染仍是首要诱因，且治疗不正规，随意中断治疗也是重要原因。DKA患者血糖控制较差，糖化血红蛋白水平较高。DKA临床表现多样，特别对以腹痛及意识障碍为主要表现者，需加强认识，以防误诊。虽然目前DKA治疗成功率较高，但是在高龄及合并多种合并症患者中仍存在一定的死亡率。但是对已诊断的糖尿病患者应保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染，对以腹痛及意识障碍者表现的患者临床医师要能加以辨别，加强对患者及家属的DKA 相关知识宣传工作，提高对 DKA 的认知能力，可以减少DKA的发生。