35例成人暴发性心肌炎患者的护理

万 琼，梁 爽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科，湖北 武汉 430030）

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis）通常由病毒感染引起，是一种以起病急骤，病情进展迅速，患者很快出现严重心律失常以及血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭为主要特点的心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型，早期病死率极高[1]。所幸若治疗及时，度过急性危险期，有相当一部分患者心肌结构和功能几乎可以完全恢复[2]。国外有研究显示，暴发性心肌炎生存率为93%，远高于生存率为45%的普通急性心肌炎[3]。因此，医护人员一旦发现有疑似本病的可能，需早识别早处理并加强护理。本文对我院35例成人暴发性心肌炎的护理措施进行总结报告如下。

1 一般资料

选取2016年5月～2018年5月收治的暴发性心肌炎的成例患者35例作为研究对象，其中，男19例，女16例；15～29岁17例，30～39岁8例，40岁以上10例。治疗：临时起搏器5例，冠脉造影7例，主动脉球囊反搏术（IABP）12例，体外膜肺氧合（ECMO）6例，血液净化及连续肾脏替代治疗6例，心肺复苏1例，永久性气管切开术1例。结果：死亡2例，治愈12例，好转19例，其余2例暂观察。

2 护理内容

2.1 病情观察

2.1.1 生命体征

窦性心动过速是暴发性心肌炎的显著特征，也可出现其它心律失常；因患者心功能不全及全身毒性反应，会引起血管活性异常，导致低血压或血压测不出[4]。为及早发现及处理血流动力学障碍，须行有创血流动力学监测，包括中心静脉压、有创动脉血压及肺毛细血管楔压或PICCO监测[5]。本病病情危重且进展迅速需24小时监测，记录血压、脉搏、呼吸，以便及时发现病情变化并处理。

2.1.2 体表温度及血液温度

暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，部分患者可能并发肺部或其它部位的细菌感染，导致体温升高可达39℃以上，体温不升低于36℃是病情危重的表现之一[6]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前治疗暴发性心肌炎最先进的手段[7-10]，ECMO转机期间会导致患者热量的散失，需监测患者体表温度且维持ECMO水箱温度在37℃～37.5℃左右[8]。

2.1.3 动静脉血氧饱和度

ECMO转机期间，为观察患者氧供与氧耗是否平衡，预防呼吸系统受累，需密切动态监测动静脉血的氧分压、二氧化碳分压[7]。

2.1.4 液体出入量

严密监测患者24小时出入量，每小时记录并作为判断病情变化及补液治疗的参考，控制出入量，维持出入量平衡[7]。

2.1.5 意识状态

密切观察患者尤其是使用了镇静剂患者的双侧瞳孔直径、形状、对光反射及神志变化，肌力变化和意识状态，及早发现脑出血及脑梗塞等并发症[7]。

2.1.6 皮肤状况

暴发性心肌炎急性期的患者，活动能力受限，且需使用临时起搏器、IABP、ECMO、呼吸机等辅助仪器，患者长期保持平卧位，为压力性皮损发生高风险。可采用翻身枕侧垫肢体，间隔数小时轮换肢体侧垫，摇高床头不超过30°，骶尾部等受压部位予减压贴保护的方式降低压力性皮损发生率。本组患者住院期间，均未发生压力性皮损。另观察患者末梢循环，甲床颜色，足背动脉搏动情况，皮肤是否湿冷出现花斑，警惕下肢缺血，血栓的发生[1-7]。

2.2 用药管理

2.2.1 补液治疗

暴发性心肌炎患者因呕吐，大量出汗而容量不足时，需适当补液。根据动力学监测指标决定补液速度和剂量。在非明显失液的情况下，补液速度需渐进，建议使用输液泵按时按量输注，避免加重心脏负担。

2.2.2 免疫调节剂

糖皮质激素和丙种球蛋白对暴发性心肌炎的治疗安全性和有效性良好，建议所有暴发性心肌炎患者尽早使用[1]。免疫调节剂输注时护理人员需谨慎给药。丙种球蛋白属于高张液体，静脉滴注时，需先确保静脉通路安全通畅。由于大剂量使用该药可增加心室前负荷，加重心力衰竭，所以必须在24小时内缓慢输注[3]。输液过程中，严密观察输液血管状况，发现液体外渗、过敏及心力衰竭症状加重时，立即处理。使用大量甲泼尼龙可能引起消化道应激性溃疡，骨质疏松及精神神经异常，水电解质失衡，建议每日检查血电解质[6]，遵医嘱使用护胃抑酸药物，且密切观察有无消化道出血症状[3]。

2.2.3 心血管用药

心血管类药物治疗是生命支持治疗的辅助或过渡治疗，总体给药原则以根据液体平衡和血流动力学状况来决定液体进出量为主[1]。洋地黄类药物使用时注意观察有无头晕、恶心呕吐、黄绿视等毒性反应[1]。胺碘酮静脉泵入可在心律失常时使用[1]，需注意缓慢静脉推注且连接静脉治疗过滤器使用，减少对血管的刺激作用。

2.3 仪器管理

2.3.1 临时心脏起搏器的管理

暴发性心肌炎患者发生房室传导阻滞者，建议选择植入临时心脏起搏器。术前常规腹股沟区备皮，开放静脉通路，准备手术物品及药品，遵医嘱给予镇静剂。术后取平卧位，保持床单位整洁，防止皮肤受压，观察切口处敷料是否干燥，有无渗血渗液，起搏导线是否位移，电极是否脱落及生命体征变化，必要时通知医生调节起搏器参数[3]。导管穿刺处敷料每日更换，预防感染。

2.3.2 呼吸机的管理

暴发性心肌炎患者若存在呼吸功能障碍，需尽早启用呼吸支持（无创辅助通气及气道插管和人工机械通气）治疗[1]。使用呼吸机时需保持口腔清洁，清理呼吸道分泌物确保呼吸道通畅，呼吸机内湿化水充足且无菌，以防痰液干结和呼吸道感染[5]。加强气道导管的固定，观察气管插管是否移位[5]。协助患者调整卧位时，先妥善固定导管，患者烦躁不安时，需给予安慰，预防非计划性拔管。监测动静脉血氧分压，协助医生调节呼吸机参数[7]。

2.3.3 ECMO机的管理

暴发性心肌炎患者若血液动力学不稳定，推荐尽早使用ECMO治疗[1]。ECMO置管后，切口处缝线固定并用无菌敷料覆盖，必要时沙袋压迫止血[9-10]。床头摇高不超过30°，患者取平卧位[9]。ECMO运转期间，保持电源、机器导线、管道接头连接紧密，管道无扭曲、反折、移位，床头备应急电源，确保机器正常运转；协助患者翻身时，专人护理管道，避免非计划拔管的发生[7]。在ECMO转机期间，曾出现管路抖动现象，一种可能考虑静脉管路引流不畅，血液无法回流所致，调整体位后可恢复；另一种可能考虑容量不足所致，遵医嘱调整输液速度及ECMO流量后，抖动现象逐渐消失。动态监测患者生命体征，为医生调整ECMO参数作参考。

2.3.4 IABP的管理

同ECMO机的管理相同，护理人员需确保IABP的管道无扭曲、反折，特别是连接压力传感器监测导管。为避免压力监测导管堵塞，从而导致各项压力指标有误差，护理人员需每小时应用肝素盐水冲洗导管。

2.4 护理并发症

2.4.1 出血

出血是ECMO最严重的并发症[8]。我科至2016年11月起，将ECMO原外科切开置管的方式改为经皮直接穿刺置管，显著降低了穿刺处渗血的风险。肝素在ECMO治疗中起到抗血栓的作用，同时也可引起置管穿刺处渗血及全身出血，故肝素的用量需根据活化凝血时间（ACT）调节并且每小时监测ACT 1次，稳定后可2～4小时监测1次，必要时每小时监测1次。大部分患者根据ACT结果调整肝素用量和局部加压包扎可止ECMO置管处渗血，仍渗血者可额外沙袋加压止血。

2.4.2 感染

暴发性心肌炎患者治疗期间，所需介入性操作多，留置监测导管多，且患者本身病情危重，抵抗力差，故院内感染的风险极高。治疗期间，有条件的情况下单间护理，无条件时可进行床边隔离。保持病房环境安静整洁，尽量减少探视人员。护理人员操作时需严格遵守无菌原则，遵医嘱给予抗生素，严密监测体温变化。切口置管处应用无菌敷料包扎，定期更换，有渗血渗液时及时更换。应用呼吸机时，加强湿化，及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。

2.4.3 栓塞

ECMO生命支持治疗中，血栓形成的因素有：部分血细胞被管道破坏，ECMO管在血管内的存在导致局部血液循环不良以及患者长期卧床，活动能力受限。护理人员需严密观察患者四肢肌力及活动情况，末梢循环情况及意识情况，警惕血栓的形成。可按摩患者四肢，预防血栓形成；一旦发现血栓形成，需立即通知医生根据病情调整肝素用量。

2.5 心理护理

暴发性心肌炎起病急骤，发展迅速，若未及时发现与积极治疗，猝死的可能性极大；且治疗条件要求高，费用昂贵，给患者及家属带来巨大的心理压力[5-6,11]。护理人员需做好安抚工作，及时向患者家属反应该患者的病情变化，提高心理承受能力，并以积极的心态投入护理工作。

3 结 论

目前关于暴发性心肌炎相关的护理研究多集中在ECMO的应用护理及小儿暴发性心肌炎的护理，成人暴发性心肌炎的相关护理研究较少，这可能与目前小儿暴发性心肌炎的案例多于成人有关。但近年来，成人暴发性心肌炎的案例逐年增多，且大多数预后不良，护理难度高，需要更多的护理人员积极投入成人暴发性心肌炎的护理研究。由于本病总体护理研究案例较少，但对护理水平要求极高，需加强专科护士培训，扩大暴发性心肌炎的护理在护士中的知晓度与掌握程度。组建多学科重症救护小组，由心外科医生、心内科介入医生、麻醉师、血液透析医生、专科护士组成，定期培训，针对此类重症患者，小组成员专人专班守护，为暴发性心肌炎患者提供全面专业的护理照护。