葡萄糖酸钙凝胶治疗四肢氢氟酸烧伤的护理

张建芬 胡祖良 吴晓霞⋆ 何小莺 金敏

氢氟酸在工业领域和日常生活中的使用日趋广泛，由其导致的烧伤病例有逐年增多的趋势。皮肤氢氟酸烧伤以中小面积最多见，而四肢是氢氟酸烧伤最常见的部位［1-2］。皮肤接触氢氟酸后，不但发生接触部位的皮肤损伤，还常因氟离子的大量吸收引起全身中毒的发生。因此及时中和氟离子并阻断氟离子的持续吸收是治疗的关键。目前，葡萄糖酸钙已成为治疗氢氟酸烧伤的解毒剂，可通过局部外用、动静脉灌注等途径用于氢氟酸烧伤的治疗［3-4］。在国内，本科率先采用葡萄糖酸钙凝胶治疗手部的氢氟酸烧伤，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集自2012年8月至2015年10月收治的42例患者，均为男性，平均年龄（36.0±7.4）岁，均为工作过程中接触氢氟酸受伤；42例患者中，手部31例，足部11例；入院时间为伤后（8.4±6.7）h。氢氟酸浓度在1%～98%，平均氢氟酸浓度（43.1±20.9）%；烧伤面积（0.35±0.18）% 体表总面积（TBSA）。42例患者中浅Ⅱo25例，深Ⅱo9例，Ⅲo3例，Ⅳo5例。5例患者入院前曾用清水冲洗10min。

1.2 治疗方法 患者就诊后首先用清水冲洗30min，然后去除水疱皮，拔除受累指（趾）甲，生理盐水冲洗后，创面局部给予2.5%葡萄糖酸钙凝胶外用（美国罗德岛Calgonate 公司产品），涂药厚度约1～2mm，涂1次/10～15min。为保持凝胶的湿润，利于渗入，一般在涂好凝胶的指头上外套一次性透明薄膜手套。分别在用药前、及用药后1h、2h、3h、4h等时间段进行疼痛评分。疼痛评定方法采用视觉模拟评分法（VAS）：在纸上划一条长10cm的直线，左端为0，表示“无痛”，另一端为10，表示“最痛”，中间部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面标记出最能代表其疼痛程度的点，线左端至该点之间的距离即为该患者的疼痛程度［5］。如用药后4h VAS疼痛评分≥3.0，则转为动脉灌注钙剂治疗。常规使用抗生素预防感染，24h后患者均按普通烧伤患者一样予包扎换药治疗。

1.3 结果 42例患者中，32例单纯使用葡萄糖酸钙凝胶治疗有效，其余10例因用药后4h疼痛评分＞3分，再予动脉灌注葡萄糖酸钙治疗，之后疼痛缓解。Ⅳo烧伤的5例患者均于受伤后＞24h就诊，错过了最佳早期治疗时机，导致共7个手指未节指骨烧伤，行皮瓣修复治疗治愈，其余37例均经过换药治疗创面愈合。无死亡病例。

2 护理

2.1 治疗前准备 （1）用物准备：护士熟知葡萄糖酸钙凝胶救治流程，接到四肢氢氟酸烧伤患者行葡萄糖酸钙凝胶治疗的通知后，立即准备好葡萄糖酸钙凝胶、清创包、一次性薄膜手套等。（2）心理护理：由于四肢神经末梢丰富，组织致密，故四肢氢氟酸烧伤的突出临床表现是难以忍受的疼痛，较身体其他部位更剧烈，加上氢氟酸小面积烧伤即可因氟中毒死亡［6］，大多数患者及家属均表现出极度紧张、恐惧。因此，治疗前简单的告知患者四肢氢氟酸烧伤剧痛的原因及治疗方法，让患者意识到只要及时救治，一般情况下预后良好，从而消除患者紧张情绪，使其积极配合治疗。心理护理中发现，凡是葡萄糖酸钙凝胶外敷无效，改为灌注治疗的患者，尤其紧张，因此，护理中对此类患者更应耐心、仔细做好心理护理。（3）创面护理：肢端氢氟酸烧伤以指（趾）端、指（趾）腹及甲下受累最为多见，而指甲由于缺乏角化层，氢氟酸因而可迅速穿透至甲床及其基质甚至指骨，严重者常导致末节指骨的坏死，最终需要截指或皮瓣修复，造成不良的后果。因而创面处理是否及时到位直接影响愈后。患者就诊后首先用流动清水冲洗30min，尤其注意冲洗指（趾）甲缝及皮肤皱褶处。对于有水疱者，一定要先去除水疱皮及水疱液，再使用葡萄糖酸钙凝胶外用，效果更好，以免水疱皮及水疱液影响葡萄糖酸钙凝胶的吸收。为保证葡萄糖酸钙凝胶的作用，作者采用手套或指套结合凝胶治疗，即在外涂凝胶的手指、脚趾外面套上一次性薄膜手套，以达到保持葡萄糖酸钙凝胶的湿润及对创面的持续作用。对于甲下受累的患者，协助医生拔除受累指（趾）甲，压迫止血后，再外涂葡萄糖酸钙凝胶，24h后按常规包扎换药治疗。

2.2 治疗时护理 （1）葡萄糖酸钙凝胶使用护理：葡萄糖酸钙凝胶外用，能在局部结合氟离子，阻断氟离子的进行性损害，不但减轻了疼痛，还能有效阻止创面加深。葡萄糖酸钙凝胶外用治疗手部氢氟酸烧伤使用方便，但易由于使用不当影响治疗效果。故在使用凝胶时要求涂药厚度均匀，保持约1～2mm，涂1次/10～15min。一次性透明薄膜手套的使用可保持凝胶的湿润，利于钙剂渗透，且不影响创面观察。

2.3 治疗后观察 （1）疼痛管理：氢氟酸烧伤治疗的关键是及时阻断氟离子的进行性损害，不但能减轻疼痛，创面加深过程也可得到有效阻止，疼痛缓解是治疗有效的重要指标，因此常将疼痛作为评价疗效的重要指标。四肢氢氟酸烧伤的突出临床表现是难以忍受的疼痛，较身体其他部位更剧烈。本科疼痛评定方法采用视觉模拟评分法（VAS），分别在患者就诊时、外涂葡萄糖酸钙凝胶后1h、2h、3h、4h进行疼痛评分。每次疼痛评分不能让患者看到上一次的评分，以免误导。一般葡萄糖酸钙凝胶使用后疼痛评分呈递减，并以4h为准，如用药后4h VAS疼痛评分≥3.0，应立即汇报医生，行动脉灌注钙剂治疗。本组患者其中10例患者用药后4h疼痛评分＞3分，予动脉灌注葡萄糖酸钙治疗后疼痛缓解外，其余32例4h后疼痛评分均＜3分，未再进行动脉灌注葡萄糖酸钙治疗。

3 讨论

四肢不仅是氢氟酸烧伤的多发部位，伤后致残率及截指率也较高［7］，治疗及护理措施是否到位直接关系到愈后。临床上以水洗治疗和葡萄糖酸钙凝胶外用作为首选处理措施。大量水洗可以及时清除局部的致伤物质，但对已经渗透皮肤组织的氢氟酸几乎不起作用。葡萄糖酸钙凝胶局部外用是水洗治疗的有益补充。国外研究表明，水洗治疗联合凝胶外用对大多数四肢氢氟酸烧伤有效［8］。而且具有以下一些优点：（1）使用非常简单方便，受伤现场即可以自行或经过训练人员指导下进行使用。（2）治疗方法是无创的。（3）不需要特殊的设备。4）可以避免以往注射钙剂而产生的一定程度的过度医疗。鉴于以上优点，葡萄糖酸钙凝胶更有利于目前一直在推荐的院前急救，值得在氢氟酸烧伤现场及临床推广使用。

葡萄糖酸钙凝胶外用护理重点为做好治疗前的用物准备、心理护理、创面护理，治疗时的葡萄糖酸钙凝胶的正确使用，治疗后疼痛的观察及生化指标的监测，有利于更好地达到疗效。但是，对于就诊较晚的患者、深度氢氟酸烧伤或接触较高浓度氢氟酸的患者，仍应根据具体情况采取动脉注射或静脉区域灌注钙剂治疗、甚至急诊手术切痂等综合治疗措施来阻止氟离子的进行性损害。