梭形细胞未分化肉瘤的临床病理分析

陆晓青 王诚

梭形细胞未分化肉瘤（VPS）是指由高度多形性的瘤细胞和具有车辐状或席纹状排列的生长方式组成的一组软组织肿瘤，该病多数病例发生于成人肢体的深部软组织。发病高峰为61～70岁，极为罕见。临床多表现为无痛性肿块，持续时间为数月至数年，恶性程度高，预后差。作者收集绍兴市人民医院收治的2例VPS患者的临床资料。结合有关文献，以探讨VPS的临床病理特点，提高对该病的认识和诊断水平。

1 临床资料

例1：男，53岁，因“发现右小腿肿块1月余”入院，B超示右小腿中上段肌间隙部位实质性肿块，部分囊性变。MR示右小腿上段比目鱼肌、拇长、趾长屈肌、胫骨前多血供肿块伴出血，考虑恶性肿瘤。术后病理检查：灰白不规则肿物一块，大小10.5cm×5.6cm×2.5cm，切面囊实性，实性区灰白暗褐色，呈鱼肉样，质软，囊性区内含灰白胶冻样物。显微镜下：肿瘤细胞由卵圆形、短梭形细胞组成，呈实性片状排列，局部呈漩涡状排列，细胞排列密集，见散在多核瘤巨细胞，核异型性明显，核分裂像多见伴出血坏死。免疫组化检查：Vim（+）；CD163（+）；CD34血管（+）；Ki-67 50%（+）；MBP（±）；Bcl-2、Desmin、CD68、CD99、CKpan、S-100、SMA 均（-）。术后病理报告：（右小腿）软组织梭形细胞恶性肿瘤，未分化肉瘤不能排除，建议上级医院会诊。遂至浙江大学附属第一医院会诊，病理报告：（右小腿）软组织梭形细胞未分化肉瘤伴坏死。

例2：女，83岁，因“发现右侧大腿根部肿物半年余，逐渐增大伴右下肢麻木不适”入院。入院查体发现右下肢可及一大小约10cm×8cm大小包块，质稍韧，活动欠佳，有压痛，与腿部肌肉界限不清。B超示右侧大腿上部肌间隙部位实质性肿块，术中见肿块大小约7cm×6cm，部分质地硬，活动性差，血供丰富，与周围组织有粘连，术后病理检查：肿块大小约7.5cm×3.5cm×2cm，切面灰白，局部灰黄，质实，表面似有包膜。显微镜下肿瘤细胞呈弥漫性密集生长，短梭形细胞排列呈片状、编织状，核异型大，核仁不明显，核分裂象＞15个/10HPF，免疫组化检测：Vim（+）；CD68（+）；CD34 血 管（+）；CD99（+）；CKpan、Desmin、EMA、myogloin、NSE、S-100、Bcl-2均阴性，术后病理报告：（右大腿）软组织梭形恶性肿瘤，未分化肉瘤，患者于术后10个月去世。

2 讨论

VPS过去被称为恶性纤维组织细胞瘤（MFH），是一种独立类型，好发于成人肢体的软组织肉瘤，多见于老年人，具有多形性和恶性程度高特点。2002年版WHO认为大部分的MFH可能不是单独类型的肿瘤，而是多种肿瘤的终未分化形态，增加了未分化肉瘤多形性肉瘤（VPS）［1］这一名称，作为MFH的同义词使用。2013年世界卫生组织分类删除了MFH代之以VPS，被归入新设立的未分化/未能分类STS，是一组无明确分化方向的多形性异质性间质肿瘤［2］。

VPS的组织学发生尚不清楚，其临床特点，老年人占首位，发病高峰年龄为50～70岁，以男性多见，肿瘤好发于下肢，最常发生在大腿，其次是上肢和后腹膜［3］，肿瘤多表现为无痛性渐进性增大肿块，持续时间数月至数年。无发热、疼痛等特征性临床表现。肿瘤直径大多数75cm，平均5～10cm，多表现为孤立性肿块，与周围界限不清，本文2例均为中老年人，均位于下肢，表现为无痛性逐渐增大肿块，2例B超均显示位于肌间隙部位实质性肿块，与周围组织有粘连。

目前VPS分为3个亚型，多形性型、巨细胞型、炎症型三种亚型，其中多形性是本组中的典型病变和最常见的一种，本文2例病例均为VPS中的多形性型。显微镜下，肿瘤细胞的高度多形性和席纹性生长方式是其最重要的生长方式［4］，多形性区域出现数量不等的富于染色质，核不规则的奇异形、多核巨细胞。有时多核巨细胞胞浆内可见含有较多大小不等的透明小体，称为死亡小体，被认为和细胞凋亡有关［5］。肿瘤细胞生长密集，核多形性明显，核分裂和病理性核分裂多见，肿瘤间质内混杂有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞成分，电镜下：VPS由类似纤维母细胞、肌纤维母细胞、组织细胞和原始间叶细胞组成，免疫组化方面缺乏特异性免疫组织化学标记物，一般表达Vimentin，部分表达al-AT、al-ACT、CD68、Actin、desmin、lysozyme等。但其阳性不能确立VPS的诊断。

VPS形态学上具有多形性且分化不明确，需经充分取材和全面的免疫组织化学检查及分子病理等进行综合性诊断，才能做出的一种排除性诊断，需与多形性横纹肌肉瘤和多形性脂肪肉瘤等具有相似形态学表现的恶性肿瘤相鉴别。（1）多形性脂肪肉瘤：是由数量不等的多形性脂肪母细胞组成高度恶性肿瘤，可见许多奇异瘤巨细胞，核分裂多见，免疫组化部分病例S-100阳性，超过一半病例表达Desmin和CD34，电镜下脂肪母细胞胞质内可见大的融合性脂滴，而VPS S-100、Des、CD34无表达，电镜下不见大的融合性脂滴［6］。（2）多形性平滑肌肉瘤，镜下见大量胞浆强嗜酸性的多形性巨细胞，并混杂有形态较一致的梭形细胞，可见破骨细胞样巨细胞，CD68+。但是与VPS不同处在于多形性不明显的区域Des、H-Caldesmon、平滑肌肌动蛋白A、肌动蛋白呈阳性［7］，提示肌源性肿瘤，分子遗传学认为染色体易位1921.3可作为平滑肌肉瘤的独立预后因素［8］。（3）多形性横纹肌肉瘤：镜下肿瘤细胞呈圆形或梭形松散排列，可见胞浆深红染的奇异性巨细胞，在组织学上与VPS极难鉴别，但在免疫组化上，横纹肌肉瘤100%弥漫强阳性表达Des，大部分表达 HHF35、MyoD1、Myogenin、Myoglobin［9］，基本不表达平滑肌肌动蛋白，免疫组化具有鉴别意义。（4）恶性外周神经鞘瘤：起源于外周神经，镜下梭形细胞排列非常密集，以锐角相互交叉成束，可见多细胞区和少细胞区相间，坏死和核分裂像多见，常出现多核瘤巨细胞，其形态与VPS常难以鉴别，但是MPNST 60%～90%灶性表达S-100。具有鉴别诊断意义，部分灶性表达CD56、CK、Syn半数MPNST表达P53而不表达P16。（5）以梭形细胞为主的淋巴瘤：淋巴瘤相关抗原的表达有助于鉴别诊断。

VPS属于间叶源性恶性肿瘤，由无特异性的组织分化证据的肿瘤细胞组成。需充分取材，全面的免疫组织化学检查等进行综合判断，防止过度诊断VPS，典型的多形性未分化肉瘤Vimentin阳性，而其它如CD68、al-AT等免疫标记物不能有助于VPS的诊断，该肿瘤易局部复发并可远处转移，尤其是肺和区域淋巴结；最重要的预后因素示肿瘤大小和发生部位的深浅。总体五年生存率50%～60%。虽然VPS在组织学和遗传学上缺乏特异性改变；相信随着分子遗传学研究的深入，新的诊断标志物会得到进一步发掘，为确诊VPS提供更可靠的资料。