全麻患者术后胃肠道功能障碍研究进展

龙丽珍+黄秋环+蓝常贡

【关键词】全身麻醉；胃肠道功能障碍

中图分类号：R743.3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.028

胃肠道功能障碍是全身麻醉患者术后最常见的并发症之一，是全身炎症反应综合征的早期表现，也是炎症反应的启动器官。脓毒血症及多器官功能障碍或衰竭（MODS）发生的中心器官往往是胃肠道。既往研究提示全麻患者术后胃肠道功能障碍的发生率高达43.1%，而且合并胃肠道功能障碍的全麻患者术后MODS的发生率及病死率也非常高[1～4]。目前预防和治疗胃肠道功能障碍大部分偏重于临床药物治疗，而轻于护理预防和治疗。对此，如何防治全麻患者术后胃肠道功能障碍是临床及护理面临的重要研究课题。现对有关胃肠道功能障碍的研究作一综述。

1胃肠道功能障碍研究现状

根据有关文献报道，目前对胃肠道功能障碍的定义和标准并不统一。国外有学者认为胃肠道功能障碍是指腹部胀痛和耐受食物5天以上[5]，或是胃肠道消化吸收功能降低，不能满足食物的消化吸收[6～7]。而Williams等[8]则认为胃肠道功能障碍是指胃肠道功能吸收及消化功能低下，难以达到维持消化和吸收营养的最低水平能力。以上这些观点都有一定的道理，但大部分仅局限于消化和吸收两方面内容。国内张远等人[9]提出胃肠道功能障碍首先是胃肠黏膜功能异常。赵鹏飞等[10]则指出肠道功能障碍是由多种病因引起的胃肠道黏膜受损，胃肠道功能不同程度障碍，最终导致胃肠道消化和吸收功能下降，从而诱发或加剧MODS。刘佳丽[11]则从蛋白分子水平入手，分析Cx43蛋白在胃肠功能障碍的重要调控作用，特别是在细胞缝隙连接通讯中发挥重要作用，针对Cx43的这种重要功能，可研发相应促使ICC及平滑肌形态恢复的药物，促进胃肠Cx43蛋白表达，为研究胃肠动力障碍提供新的理论基础。Marshall则认为肠道因结构复杂而且成分多样，难以统一、难以评分[12]。美国胸科医师协会和美国危重症医学会（ACCP/SCCM）于1992年达成意见，有下列五个条件之一者即可认为有胃肠道功能障碍：（1）应激性溃疡出血；（2）急性胃黏膜病变；（3）中毒性肠麻痹；（4）腹胀、肠蠕动（肠鸣音）减弱；（5）少数患者出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。因此，除了ACCP/SCCM的5项比较容易量化和对比外，国内外对胃肠道功能障碍的参照标准并不统一，对比和研究存在量化困难。目前胃肠道功能障碍大部分从结构和功能上研究较多，部分研究者从蛋白分子水平对全麻术后患者胃肠功道能障碍进行部分有益的探索研究，但具体的发生机制仍不明确。

2胃肠道功能障碍研究临床应用

全麻患者术后出现胃肠道功能障碍在临床上很常见，而且影响患者的治疗效果和预后。多项研究表明全麻患者术后胃肠道功能障碍往往会加重患者病情，影响预后。2004年北京课题组联合8家医院对全麻术后413例MODS患者进行研究，发现胃肠功能障碍发生率高达43.1%（178/413），而且在ICU的全麻术后合并有胃肠道功能障碍患者的病死率很高[4]，与住院时间和机械通气时间延长有明显相关性。另一组课题对ICU 68例全麻术后的非胃肠道疾病患者进行回顾性研究发现，全麻术后如果使用有创机械通气治疗时间超过48 h，患者很容易发生胃肠道功能障碍，并且其发生与使用有创机械通气治疗时间有明显相关性[13～14]。因此，胃肠道功能障碍对ICU患者的病情评估和预后有非常重要的作用。Annika Reintam等[15]则利用胃肠功能衰竭评分（the Gastrointestinal Failure score，GIF）对危重患者胃肠道功能障碍进行评估，对进入ICU的患者前三天GIF评分均值预测死亡的风险性有很高的临床应用价值。有研究学者对脊髓损伤[17～18]和腹腔胆囊[19～20]全麻患者术后胃肠道功能障碍的干预和预防进行研究表明：该类患者全麻术后存在胃肠道功能障碍的概率相当高，防治胃肠道功能障碍要从临床及护理等多方面进行干预。另有研究认为胃肠道功能障碍的相关影响因素有内毒素、二胺氧化酶等[21～22]，特别是胃肠道恶性肿瘤全麻患者术后胃肠道功能恢复的影响因素更为复杂，不仅与肿瘤恶性程度有关，还与远处转移及患者心理因素等相关[23]。黄常坚等对神经外科重症患者胃肠功能的研究以及许文波等对窒息新生儿胃肠功能障碍的研究发现中医药对改善全麻患者术后胃肠道功能障碍有一定效果[24～25]。中医研究对全麻患者术后胃肠道功能障碍均有不同程度的改善，部分患者取得良好的效果[26～33]。以上研究表明全麻患者术后胃肠道功能障碍是常见的并发症，如何评估全麻患者术后特别是危重患者胃肠道功能障碍的病情及预后有很重要的临床意义。

3胃肠道功能障碍防治的困难

全麻患者术后出现胃肠道功能障碍不仅是较常见的并发癥，也是临床预防和治疗的难点。全麻患者术后出现胃肠道功能障碍的因素多种多样，比如术后常规使用有创机械通气治疗、使用镇静药、长期卧床所致活动减少等；其临床表现也多种多样，主要有腹胀及便秘，相对应的治疗方法却比较少，多潘立酮等胃肠动力药或灌肠通便等治疗措施也仅是解决粪便的排出问题，治标不治本，仍未能从胃肠道功能障碍的源头或机理进行治疗。另外，胃肠道中菌群失调、多种抗原及代谢产物过度积聚、细菌过度繁殖、内毒素移位等也是胃肠道功能障碍加重，甚至诱发或加剧MODS发生的因素，从而使全麻患者术后胃肠道功能障碍的预防和治疗更加困难。2003年对一组ICU患者研究发现全麻患者术后使用有创机械通气时间长短与胃肠道功能障碍存在明显相关性，同时发现患者住院时间越长，胃肠道功能障碍有严重的倾向，而且患者出现便秘与病情严重明显相关，而如果给予尽早干预护理，3日内解除病人排便功能障碍则胃肠道功能障碍明显下降，病死率也相应降低[16]。因此，全麻患者术后胃肠道功能障碍早期干预非常重要。

目前，对全麻患者术后胃肠道功能障碍仍偏重于临床治疗而轻于护理治疗，主要表现在对全麻患者术后常规大量使用药物进行临床预防和治疗，虽有一定效果，但也存在发生药物副作用的风险，如长期使用硫糖铝可能加重便秘；长期使用制酸剂可增加胃肠道定植物的繁殖，增加院内肺部感染的风险；长期使用抗生素容易导致二重感染等。因此，全麻患者术后胃肠道功能障碍的防治仍面临较大的困难。endprint

4展望

全麻患者术后胃肠道功能障碍的研究及早期干预仍偏重于临床研究为主，护理研究相对很少。目前，少量的护理研究认为腹部按摩、直肠刺激、开塞露灌肠、手动排便等护理措施对全麻患者术后胃肠道功能障碍的预防有明显的促进作用。由此可见，胃肠道功能障碍仍是全麻患者术后康复研究的重要课题，到目前为止，尚无单独的特效的医疗技术或单独的药物能独立解决此类困难，而是需要多方面的综合措施进行干预。因此，除了进一步研究全麻患者术后胃肠道功能障碍的发病机制外，有必要对全麻患者术后胃肠道功能障碍进行护理方面的研究。

综上所述，全麻患者术后胃肠道功能障碍的研究方法多样，结果不尽相同，但被证实对全麻患者术后胃肠道功能障碍有促进作用的方法有：规律性腹部按摩、冷热刺激直肠、开塞露灌肠、手挖排便等，但这些方法有效性的相关机制需进一步研究和证实。

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（收稿日期：2017-07-08修回日期：2017-07-27）

（编辑：潘明志）-±s）endprint