前方入路行全髋关节置换术的应用

李俊峰，王歆峰，陈 昆

老龄股骨颈骨折患者，因骨折愈合率低，一般不采取复位内固定，而为减少长期卧床导致的并发症，多采用髋关节置换术[1-3]。对于髋关节置换术，有多种手术入路，各种入路各有优势。前方入路具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，近年来正在被逐步推广[4]。由于第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤外科多采用前方入路或传统的后外侧入路行全髋关节置换术，本研究回顾性分析了2012年1月—2015年12月第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤外科收治行全髋关节置换手术的203例老年股骨颈骨折患者的临床资料，对两种不同的手术入路进行比较，以评价前方入路行全髋关节置换术的应用。

临床资料

1 一般资料

股骨颈骨折患者203例，男性91例，女性112例；年龄60～81岁，平均70.3岁，均为单侧新鲜闭合性骨折。受伤原因：摔伤148例，撞击伤45例，高处坠落伤10例。合并疾病：原发性高血压108例，脑血管病57例，糖尿病54例，心肺疾病39例，轻、重度骨质疏松149例。受伤至手术时间：1～7d，平均2.1d。采用前方入路104例(A组)，后外侧入路99例(B组)。两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：≥60岁股骨颈骨折行全髋关节置换术患者；排除标准：非股骨颈骨折及未行髋关节置换者。

2 手术方法

患者均在静吸全麻下手术。A组104例均采用前方入路，切口自髂前上棘至缝匠肌外侧，注意保护股外侧皮神经。顺缝匠肌及阔筋膜张肌间隙切开，暴露股直肌，将缝匠肌和股直肌拉向内侧，暴露髋关节前方关节囊，T形切开，靠髋臼侧切断股骨头圆韧带，取出股骨头。再截骨并保留1.5 cm左右股骨矩。用髋臼锉以前倾15°、外翻40°打磨髋臼，并选择相应型号进行骨水泥或生物学固定。调整术野，暴露股骨近端，髓腔锉扩髓，骨水泥或生物学安装人工假体柄并复位。冲洗后放置负压引流管，缝合关节囊、肌肉、皮肤。

B组99例均采用后外侧入路，按标准手术切口入路。切口自大粗隆上、髂后上棘下4～5cm处。沿肌纤维方向分离臀大肌并向后方牵拉，显露脂肪层下的外旋肌群。髋关节内旋位，切断梨状肌、上下孖肌和闭孔内肌肌腱。尽量保护股方肌。暴露后外侧关节囊，T形切开关节囊，靠髋臼侧切断股骨头圆韧带，取出股骨头。余步骤同A组。

3 术后处理

术后患肢外展中立位，术后12h给予利伐沙班(德国拜耳，10mg)抗凝治疗，10mg/次，1次/d。术后48h拔除引流管，髋关节正侧位X线片观察假体位置。术后第1天指导患者直腿抬高实验，根据患者具体情况48h～7d下地，在助行器辅助下行走。

4 统计学分析

结 果

术后A组患者随访99例(95.2%)，B组随访95例(96.0%)，随访时间为12～20个月，平均16.5个月。手术时间两组比较差异无统计学意义，见表1。手术切口长度、住院天数、术中出血量、术后引流量及术后下地扶拐负重时间两组比较差异均有统计学意义，见表2。两组患者术后3、6、12个月髋关节Harris评分比较差异无统计学意义，见表3。

表1 两组手术时间、手术切口长度、出血情况的比较

表2 两组住院天数、下地扶拐负重时间的比较

表3 两组术后髋关节Harris评分比较

讨 论

股骨颈是老年人常见的骨折部位，内固定手术通常需要较长的卧床时间，将增加老年患者并发症的发生率，如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等[5-6]。而髋关节置换可明显减少卧床时间，因此，越来越多的老年股骨颈骨折选择采用髋关节置换手术[2,7-8]。

髋关节置换有多种手术入路，本研究对比了前方入路和后外侧入路。相对于后外侧入路，前方入路在术中出血量、术后引流量、下地扶拐负重时间、住院天数方面具有明显优势。前方入路沿着肌间隙顺行切开，直接暴露关节囊，而不需要离断肌肉，明显减少术中出血量和术后引流量[9]。另外不离断肌肉可尽量的保留肌肉活性和减少术后疼痛，从而减少术后下地扶拐负重时间和住院天数[10]。有研究使用MRI检查术后6个月的髋周肌肉组织横断面及脂肪浸润程度，证实了前方入路可更好的保护髋周软组织[11]。

术者还发现在前方入路中，患者取仰卧位，体位不易改变，判断髋臼假体植入角度有个稳定的参照体系。而后外侧入路患者取侧卧位，尽管有挡板阻挡，仍容易受到外力出现体位改变，从而影响术中假体植入角度的判断[12]。但腹型肥胖的患者(BMI>28)，因髋关节前方脂肪层较厚影响髋臼显露，腹部膨隆阻挡股骨侧扩髓，导致前方入路手术显露和操作均较为困难。

综上所述，尽管对于肥胖患者前方入路行髋关节置换术存在困难，但前方入路可明显减少手术创伤、减少出血、缩短卧床时间，并有利于判断髋臼假体的植入角度。

[1] 黄杰，黄英，刘瑾.全髋关节置换术和人工股骨头置换术治疗老年移位性股骨颈骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2012,15(6):681-683.

[2] 戴先文，贾晓康，李宇，等.人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志，2011,14(3):310-312.

[3] 戴军，赵鉴非，佟刚.老年髋部骨折内固定与人工髋关节置换术的临床疗效比较[J].创伤外科杂志，2016,18(2):105-108.

[4] Langlois J，Delambre J，Klouche S，et al.Direct anterior Hueter approach is a safe and effective approach to perform a bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture: outcome in 82 patients[J].Acta Orthop，2015,86(3):358-362.

[5] 黄屾.髋关节置换术与骨折内固定术治疗新鲜移位的老年股骨颈骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2016,18(4):223-225.

[6] 王培文，李毅中，林金矿，等.脆性髋部骨折的近期死亡率及相关危险因素研究[J].中华骨科杂志，2014,34(7):730-735.

[7] Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，et al.Management of hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg，2015,23(2):131-137.

[8] 付稳，徐耀增，耿德春，等.采用锥形股骨近端组配柄假体行全髋关节置换术的早期疗效[J].中华创伤杂志，2013,29(12):1138-1142.

[9] Oinuma K，Tamaki T，Miura Y，et al.Total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for Crowe grade 4 dysplasia using the direct anterior approach[J].J Arthroplasty，2014,29(3):626-629.

[10] Zawadsky MW，Paulus MC，Murray PJ，et al.Early outcome comparison between the direct anterior approach and the mini-incision posterior approach for primary total hip arthroplasty: 150 consecutive cases[J].J Arthroplasty，2014,29(6):1256-1260.

[11] Lüdemann M，Kreutner J，Haddad D，et al.MRI-based measurement of muscle damage after minimally invasive hip arthroplasty[J].Orthopade，2012,41(5):346-353.

[12] 沈永辉，周健，章小君，等.自动角度测量仪用于测量全髋关节置换术中前倾角的效果[J].临床骨科杂志，2015,(4):429-431,432.