超声引导下腔内射频闭合术联合局部点剥治疗下肢静脉曲张

冯琦琛 王昌明 李 选 杨广鑫

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

下肢静脉曲张是下肢隐静脉及其属支迂曲扩张，或伴患肢肿胀及皮肤营养障碍性病变的一类临床综合征。美国静脉论坛确定的静脉曲张可以包括隐静脉主干在内的直立位浅静脉管径扩张>3 mm或者发生浅静脉返流[1]。约有大于20%的人患有不同程度的下肢浅静脉曲张[2]，且由于激素及怀孕等因素，多见于女性(女性25%，男性15%)，随年龄增长而增多，50岁以上人群的患病率高达50%[3]。大/小隐静脉超声引导下腔内射频闭合术(radiofrequency endovenous obliteration，RFO)是治疗隐静脉功能不全的一种创伤小、效果确切的治疗方法[4]。我科2016年2～10月在超声引导下采用RFO联合局部点剥治疗下肢静脉曲张218例272条肢体，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组218例，男117例，女101例。年龄24～81岁，(56.7±12.5)岁。272条肢体中，左下肢病变146条，右下肢病变126条。病变仅累及大隐静脉246条肢体，仅累及小隐静脉11条肢体，同时累及大、小隐静脉15条肢体。按CEAP分级：C3 124条肢体，C4 129条肢体，C5 12条肢体，C6 7条肢体。

病例选择标准[5，6]：有活动后下肢酸胀感，存在下肢静脉曲张，CEAP分级C2～C6，下肢静脉超声检查明确存在隐静脉返流，返流时间>500 ms，同时除外下肢静脉血栓形成。排除严重器质性心脑血管疾病、心脏起搏器植入及恶性肿瘤晚期者。

1.2 方法

1.2.1 设备和器械 B超： LOGIQ Book XP GE；射频导管：ClosureFast Endovenous Radiofrequency Ablation Catheter COVIDIEN；射频主机：COVIDIEN。

1.2.2 术前准备 术前应用彩色多普勒超声诊断仪，高频探头，频率8 MHz行下肢静脉检查。取卧位，必要时取站立位，常规检查股静脉、大隐静脉、股浅静脉、腘静脉及小隐静脉，测量血管内径，仔细观察管壁厚度、管腔内有无血栓形成； 彩色多普勒及脉冲多普勒观察血流通畅情况、血流方向、血流速度及返流频谱。大隐静脉返流以隐股静脉交界处为准，信号的引出采用统一的乏氏法(Valsalva试验)；小隐静脉返流以小隐静脉腘静脉交界处为准，信号的引出采用腓肠肌挤压试验；返流时间>500 ms为有临床意义。再详细检查交通静脉，精确测量交通支静脉内径、血流速度及返流频谱。术前由术者完成超声检查，仔细沿隐静脉主干寻找穿支静脉，辨识曲张静脉内血液返流来源，标注造成血流动力异常的血管部位。对于小腿曲张静脉，在超声引导下标记其与隐静脉主干及穿支静脉的关系，以备进一步处理。对于不能行射频治疗血管(交通支静脉、迂曲显著的浅静脉)，用记号笔在彩超监测下标记，以备术中行点状剥脱。

1.2.3 手术方法 平卧位，双侧腹股沟区及患侧下肢消毒、铺巾同传统下肢静脉曲张手术。探头及连接线套无菌外包套以避免污染，术中应用无菌耦合剂。

大隐静脉超声引导RFO：超声定位大隐静脉穿刺入路，选择膝关节附近(避开膝关节)大隐静脉走行顺畅、管腔增粗明显处，1%利多卡因局麻。超声引导下21G穿刺针穿刺大隐静脉主干。置入0.018英寸导丝，引入7F 11 cm鞘管。经鞘管导入射频治疗导管，超声定位其尖端置于距隐股静脉交汇处(saphenofemoral junction,SFJ) 2 cm处，固定导管。导管置入过程中，如遇阻力需以超声探查局部血管情况。如发现血管迂曲、导管自然推进无法进入大隐静脉主干等情况，在导管腔内置入导丝，超声引导下将导丝置入大隐静脉主干，再将导管沿导丝跟进到工作区域。固定导管，超声引导下自大隐静脉置入鞘管部位至SFJ，行膨胀麻醉(膨胀液配置方法：2%利多卡因20 ml+生理盐水500 ml+碳酸氢钠2.5 ml+盐酸肾上腺素0.5 mg)。复查射频治疗导管位置及其全程距皮肤距离均>1 cm。超声探头直视导管工作段，同时加压工作段所在区域大隐静脉。打开射频(设定温度120 ℃，工作时间15 s)，大隐静脉起始段重复治疗一次，逐步回撤导管，继续超声探头加压引导下行远端大隐静脉主干射频治疗。射频治疗后，拔除导管及鞘管，局部压迫止血2 min，覆盖敷料。

小隐静脉超声引导RFO：超声定位小隐静脉穿刺入路，选择小腿中下段小隐静脉走行顺畅、管腔增粗明显处，1%利多卡因局麻。超声引导下21G穿刺针穿刺小隐静脉主干。植入0.018英寸导丝，引入7F 11 cm鞘管。经鞘管导入射频治疗导管，超声定位其尖端置于小隐静脉跨越深筋膜水平，固定导管。导管置入过程中，如遇阻力需以超声探查局部血管情况。如发现血管迂曲、导管自然推进无法进入大隐静脉主干等情况，导管腔内置入导丝，超声引导下将导丝置入小隐静脉主干，再将导管沿导丝跟进到工作区域。固定导管，超声引导下自小隐静脉置入鞘管部位至小隐静脉跨越深筋膜位置行膨胀麻醉。复查射频治疗导管位置及其全程距皮肤距离均>1 cm。超声探头直视导管工作段，同时加压工作段所在区域大隐静脉。打开射频(设定温度120 ℃，工作时间15 s)，小隐静脉起始段重复治疗一次，逐步回撤导管，继续超声探头加压引导下行远端小隐静脉主干射频治疗。射频治疗最远端不超过小隐静脉远端1/3。射频治疗后拔除导管及鞘管，局部压迫止血2 min，覆盖敷料。

对标记有返流穿支静脉的大隐静脉主干，局部重复射频治疗1次。对射频导管置入点远端存在穿支的大隐静脉主干，于穿支标记处1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口，行穿支静脉结扎术。术后局部切口辅料覆盖。主干静脉经射频处理完毕后，于术前标记处1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口行局部曲张静脉点状剥脱术。术后局部切口敷料覆盖。术后即刻穿医用循序减压弹力袜。嘱患者持续弹力袜加压，48 h后可于卧床休息时脱掉弹力袜。

1.3 随访

嘱患者术后3个月完成首次随访，随访时复查大、小隐静脉超声，同时重新评估静脉曲张分级。

1.4 疗效评价(自定义)

手术成功标准：①经超声引导穿刺大/小隐静脉，并置入射频导管精确定位；②超声引导下大隐静脉周围注入膨胀麻醉液；③顺利剥除小腿曲张静脉。术后3个月根据CEAP分级，C0为治愈，以临床分级降低为好转，治愈及好转均为有效，CEAP分级无降低或增高为无效。

2 结果

272条肢体手术均成功。大隐静脉曲张患者每条肢体手术时间30～65 min，(39.6±7.1)min；小隐静脉曲张患者每条肢体手术时间20～45 min，(29.5±6.5)min；同时累及大、小隐静脉患者每条肢体手术时间40～85 min，(65.0±10.2)min。

术中并发症7例：6例为一过性心率加快、血压增高，心率超过100次/min，最快心率增至125次/min，最高收缩压增高至190 mm Hg(术前基础血压正常)，同时均出现心悸症状，停止注射后2 min内心率均恢复至正常。1例注射膨胀麻醉过程中心率减慢至30次/min，停止注射同时阿托品10 mg静脉注入后，心率上升至正常。术后2例局部静脉剥脱切口术后活动性出血，均发生在术后1 h内，出血量最多40 ml(完全湿透一块医用纱布)，压迫止血5 min，局部加压后均未再出血。所有患者无皮肤灼伤或深静脉血栓等严重并发症。

随访173例222条肢体，随访率79.4%。术后3个月复查，B超探查大、小隐静脉主干均闭塞(大、小隐静脉主干仍存在，但不可压缩、未见血流)。术后C0 84条，临床分级降级136条，有效率99.1%(220/222)；2条肢体术前CEAP分级为C4a，术后3个月患肢色素沉着较前有好转，但仍存在，判定为临床分级未降低。

3 讨论

下肢静脉曲张是血管外科的常见病，国外文献报道其患病率是外周动脉疾病的10倍[7]。大隐静脉曲张传统的手术疗法包括大隐静脉高位结扎术、剥脱术和交通静脉结扎术等, 旨在阻断静脉血倒流，逆转血液倒流引发的一系列病理变化，纠正异常的血流动力学。不足之处有手术后患肢将残留若干1～2 cm长的瘢痕，影响美观；住院时间相对较长; 创面感染及麻醉意外的概率相对较高; 隐神经损伤及淋巴管损伤性水肿发生率较高[7]。硬化剂注射法主要适用于毛细血管扩张症和网状静脉，对于大范围的静脉曲张及穿支静脉并不适合。硬化剂有单次用量限制，对于隐静脉主干的硬化治疗不能确保一次性完成，而且硬化治疗存在硬化剂外渗形成持久性血栓、过敏等并发症的可能，因此，其应用受到限制[8]。微创激光治疗对术者技术要求较高，由于激光产生的温度极高，对血管及周围组织损伤较大，术中患者疼痛较剧，需在腰麻或连续硬膜外麻醉下进行[9]。

RFO的作用原理是将射频产生的热能作用于静脉血管壁的内膜及胶原纤维，产生热凝固效应，使之变性、挛缩，致静脉腔皱缩，最终血管纤维化永久闭塞。

局部麻醉下RFO治疗下肢静脉曲张国内曾有报道[10]，但病例数量相对较少。术前影像学检查侧重于大隐静脉的解剖定位。缺乏超声检查对于隐静脉穿支的解剖学及血流动力学的识别与判断。对于小腿曲张静脉亦未于超声引导下标记其与隐静脉主干及穿支静脉的关系。

本组大、小隐静脉超声引导RFO手术成功率100%，我们操作体会如下：①熟练辨认超声下大、小隐静脉解剖层次，隐静脉位于浅筋膜与深筋膜之间隐静脉间隙内，操作过程中切忌把位于浅筋膜浅层的粗大表浅静脉当做隐静脉主干予射频治疗。②熟练辨认超声下SFJ的形态及小隐静脉跨越深筋膜处的形态。③由于穿支静脉尤其是引起血液返流的穿支静脉是术后静脉曲张复发的重要因素，因此，术前由术者完成超声检查，仔细沿隐静脉主干寻找穿支静脉，辨识曲张静脉内血液返流来源，标注造成血流动力异常的血管部位，以及对小腿曲张静脉于超声引导下标记其与隐静脉主干及穿支静脉的关系，对于设计手术方案、防止术后复发至关重要。④熟练辨认射频导管在超声下的表现。⑤大隐静脉射频治疗时，将射频导管头端置于距SFJ 2 cm处，小隐静脉射频治疗时，将射频导管头端置于小隐静脉穿过深筋膜处。⑥膨胀麻醉是手术成功的重要保证。膨胀液需要注入隐静脉间隙，并尽量保证其能均匀的填充于隐静脉周围，已达到驱血及使隐静脉主干塌陷、与射频导管充分接触的目的。同时，膨胀液将射频导管推离皮肤，超声定位下确保射频导管与皮肤距离>1 cm，以避免射频热能灼伤皮肤；⑦为防止热辐射伤及隐神经及小隐静脉伴行皮神经，大隐静脉射频治疗最远不能超过小腿近端1/3，小隐静脉射频治疗最远不能超过小隐静脉中点[11]。⑧操作过程中因隐静脉主干迂曲或狭窄，射频导管通过困难时，可经导管末端置入0.018英寸导丝，引导导管通过。⑨注意把握小腿曲张静脉处理时机，对于局部皮肤营养状况差，甚至发生炎症、溃疡的患者，建议局部曲张静脉予二期治疗。⑩术后切忌患肢制动，以避免下肢静脉血栓形成。

所有患者心率增加均在注射膨胀麻醉时发生，考虑与含有肾上腺素的麻醉药物注入血管有关，停止注射后2 min内所有患者心率均恢复至正常。因此，注射膨胀麻醉药物时，每次必须回抽，确保药物未注入血管内。本组1例注射膨胀麻醉过程中出现心率减慢至30次/min，停止注射同时予阿托品10 mg静脉注入后，心率上升至正常。根据患者表现我们分析其心率减慢与反复疼痛刺激有关。因此，注射膨胀麻醉时，再次进针部位应与前次膨胀麻醉的最远延伸部位有适当重叠。

术后早期并发症2例，均为小腿局部静脉剥脱处切口出血。出血时间为术后1 h内，出血量最多40 ml，经再次换药，局部加压包扎后出血停止。因此，手术结束时应确保所有切口无活动性出血后再穿弹力袜。

我们认识到只注重大隐静脉的手术是有缺陷的。术前系统的超声检查对于明确静脉曲张的始动静脉至关重要。本组11条肢体的静脉曲张是单纯由小隐静脉返流引起，15条肢体的静脉曲张是大隐静脉和小隐静脉同时存在返流的结果。如果无术前详尽的超声检查，仅凭经验处理大隐静脉主干及小腿曲张静脉，术后静脉曲张必然于短期内复发。对于与隐静脉主干相通的穿支静脉，如超声发现其参与返流，术中局部隐静脉增加1次射频治疗，对防止术后复发是非常必要的。

本组患者随访率79.4%。以静脉曲张临床分级为基础，有效率为99.1%。因此，超声引导下RFO联合局部点剥治疗单纯性下肢静脉曲张，是一种微创、安全、有效的治疗方法，近期疗效满意，远期疗效有待进一步随访。