冠脉旁路移植左室辅助装置植入手术1例的护理配合

田 嘉 金 洁 郭 莉 张鲁峰

(北京大学第三医院手术室，北京 100191)

左心辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉，可部分或完全替代心脏泵血功能，维持血液循环[1]，通常用于心脏移植的过渡、心肌功能的恢复以及心力衰竭的永久治疗[2、3]。我院2018年2月行冠脉旁路移植加左室辅助装置植入术1例，为我院心外科和“久安心”人工心脏项目专家共同完成的我国具有完全自主知识产权的首例人工心脏临床试验[经我院医学科学研究伦理委员会审批(D2017117)]。现就手术护理配合报道如下。

1 临床资料

患者男，70岁，体重70 kg。患者1年半前因劳累后胸闷憋气、伴夜间阵发性呼吸困难进行冠脉造影检查，提示“冠心病，左主干+三支病变”，心功能Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)32%，选择保守治疗，此后每半年复查超声心动图，提示左心室持续增大[左室舒张末期内径(LVED)从59 mm升高到72.8 mm]，LVEF降低(从32%降至23%)，心功能Ⅲ级，为手术收入院。心肌代谢显像提示：①左心室心腔明显扩大，心尖段、部分前壁心尖段、后侧壁中段及部分前侧壁中段、后侧壁基底段、小部分前侧壁基底段心肌血流灌注严重受损，心肌代谢正常，提示为冬眠心肌，约占左心室面积40%，约占血流灌注减低总面积的93%。心尖部血流灌注与心肌代谢严重受损，提示透壁性梗死心肌，约占左心室面积3%。②左心室整体收缩功能严重受损。③左心室机械收缩同步性差，考虑缺血性心肌病。术前诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，不稳定心绞痛，窦性心律，左右心房、左心室增大，心功能Ⅲ级(NHYA分级)；②高血压2级(很高危)；③2型糖尿病。

2018年2月12日手术。连接监护，右上肢16G静脉通路连接加温输液装置，右侧桡动脉置管监测有创动脉压，右锁骨下静脉置中心静脉导管，右颈内静脉置入漂浮导管。经食道超声进行血流动力学评估，提示LVEF 17%，左房及左室未探及血栓，左室壁运动弥漫减低。患者取平卧位，全身麻醉。体外循环准备。经胸骨正中切口锯开胸骨，游离左侧乳内动脉，肝素化后远端离断待用。固定器局部固定心脏，切开前降支，置入1.75 mm分流栓，7-0 Prolene线端侧吻合左乳内动脉(LIMA)远端于前降支(LAD)，检查乳内动脉逆向血流完好，6-0 Prolene线局部固定乳内动脉，搏动良好。切开左室后支，置入1.75 mm分流栓，将大隐静脉端侧吻合于左室后支。切开后降支，置入2.0 mm分流栓，将大隐静脉侧侧吻合于后降支。切开回旋支，置入1.75 mm分流栓，将大隐静脉端侧吻合于回旋支。升主动脉应用ENCLOSE装置，6-0 Prolene线吻合大隐静脉近端于升主动脉。经升主动脉及腔房管插管建立体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管至左室。放置左室辅助装置。心表降温后，选心尖薄弱部切开，将左室辅助泵带毡片缝合至心尖部切口，升主动脉使用侧壁钳，将连接辅助泵的人工血管缝合至升主动脉，人工血管壁以生物补片包裹止血，撤除侧壁钳。复温，左心引流，辅助泵转速8000次/min，20 J除颤一次心脏复跳，窦性心律，循环稳定，逐步减体外循环流量至停机。停机后辅助泵转速调至980次/min，漂浮导管监测心脏指数(CI)4.4 L/min，血氧饱和度(SvO2)91%，体外循环血压92/68 mm Hg，肺动脉压40/15 mm Hg。检查旁路血管血流充盈良好，鱼精蛋白中和肝素。充分止血后，留置引流管，逐层缝合伤口，带气管插管返回ICU。手术时间393 min，总出量2420 ml(出血1500 ml，尿量920 ml)，总入量6500 ml(晶体液1700 ml，胶体液500 ml，自体血回输500 ml，红细胞2800 ml，血浆1000 ml)。

术后第2天复查超声心动图，LVEF升至39%，撤除心室辅助装置，术后第6天拔除气管插管，7天拔除引流管，10天拔除漂浮导管，21天转回普通病房。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1天对患者及其家属进行访视，介绍手术室环境及注意事项，进行心理疏导，并与病房护士进行协作下的回访与访视提升工作效率，减少访视工作重复性和对病患的打扰，对整体护理水平与手术效果有显著提升。加强护护之间的沟通交流，并对围手术期的相关知识有更深入的掌握。

2.1.2 人员准备 安排业务熟练，对心脏手术配合极为娴熟的巡回和器械护士。此例手术为新开展术式，要与手术医生充分沟通，熟悉手术步骤和解剖结构，对可能出现的突发情况做到心中有数，随机应变。

2.1.3 药物准备 根据麻醉医生的麻醉计划，准备全麻药物、麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、尼卡地平等血管活性药，碳酸氢钠、氯化钾、硫酸镁、盐酸利多卡因等体外循环用药，配制台上的血管保护液，尼卡地平、硝酸甘油、肝素盐水，注意与器械护士核对剂量、名称。遵医嘱术前半小时给予抗生素，手术进行3 h后给第二组抗生素。

2.1.4 器械准备 器械护士备齐常规心脏器械，胸骨锯、心脏基础器械、旁路移植器械，特殊物品如侧壁钳、毡片、垫片、各种型号Prolene缝线、无菌冰屑、涤纶编织线。常规心脏手术需要摆放2辆无菌车，此例另备1辆无菌车放置心室辅助系统，做好植入前准备。

2.1.5 体位摆放与皮肤护理 患者取仰卧位，后背垫薄胸枕以便暴露术野，头部垫头圈，防止颈部过伸，双上肢用布单包裹自然贴于体侧。注意管路、接头的保护，防止术中打折脱落，不可让其直接接触患者皮肤，身下垫体位垫和变温毯。

2.1.6 心室辅助装置的准备 巡回护士将导线连接到控制器，检查控制器泵的转速框显示为“0”，代表正常；将泵完全浸泡于5%的葡萄糖溶液中，使其充满血泵，并轻轻转动血泵入口使其残余气体排尽；接通电源，根据预设值启动血泵，运转3 min，试运行正常。

2.2 术中护理

2.2.1 合理使用静脉通路 输血时避免从此通路给药，及时更换输血器，防止滤网堵塞影响使用；泵入血管活性药物如多巴胺等时要尽量从中心静脉给药，因其对血管刺激较大，如果从外周静脉给药要定时观察血管，避免药液外渗，刺激血管[4]。

2.2.2 留置尿管并监测尿量 导尿管一端置于透明瓶里，放在容易观察的位置，准确记录尿量并作为转机前、中、后的依据。

2.2.3 注意室温调节，安置直肠测温探头 经肛门插入体温探头，连续监测体温变化。体外循环开始后室内温度调节至19 ℃，复温时调至22～24 ℃，调节水箱温度至38 ℃。

2.2.4 连接人造血管 器械护士将无菌人造血管置于准备车上，用7号慕丝线打结固定，用固定环将人造血管卡在血泵的出口上，并缝针固定，从人造血管向泵内注入肝素盐水，边注入边拍打泵体，使气体排出，直至充满血泵，并用无损伤钳夹闭人造血管，确保无空气。注意人造血管易被夹坏，要使用无损伤钳，且张力不可过大，浸泡在生理盐水中不得超过5 min。

2.2.5 泵的植入 器械护士递侧壁钳夹升主动脉，在心包腔内垫入湿纱布抬高心脏，充分暴露心尖部，在距心尖部1 cm处的四周做间断褥式缝合，递2-0带垫片Prolene线缝6～8针，缝线分为3组，递11号尖刀在心尖部切一小口，血管钳扩张，递套有旋切刀的球囊导尿管，通过心尖部切口插入左心室，递12 ml生理盐水，旋切刀切除心尖部肌肉，可见膨出的球囊，抽出6 ml盐水，将血泵的心室置入部分插入左心室，分别将心尖四周的缝线缝在血泵的吻合环上，做升主动脉切口，将人造血管与升主动脉左端侧吻合，递4-0 Prolene线做连续缝合，吻合完毕递排气针头排气。

2.2.6 冠脉旁路移植配合 游离乳内动脉远端，器械护士递蚊式钳、静脉剪刀、7号线结扎，递浸湿尼卡地平与肝素盐水的小纱布包裹乳内动脉，血管夹夹住乳内动脉末端。注射乳内动脉保护液，防止动脉痉挛。递前向剪刀将游离好的乳内动脉断端与前降支吻合，递7-0 Prolene缝做连续端侧吻合。将取好的大隐静脉放入肝素水中备用，在静脉远心端套上静脉冲洗头做标志。协助医生包扎下肢，递弹力绷带，注意肢端血运松紧适宜。递冠状动脉固定器，巡回护士另外准备一吸引器连接固定器。递静脉剪游离动脉，剥离出动脉壁，选定狭窄段远端部位，递15号圆刀、冠脉尖刀切开动脉，再递前向剪刀扩大动脉切口，1.5号探条探查远侧动脉的通畅度，将备好型号的血管分流栓置入吻合口，递一助手肝素盐水浇注，使手术野清晰。将大隐静脉分别与后降支、回旋支用7-0 Prolene线做端侧吻合。用ENCLOSE装置，6-0 Prolene线吻合大隐静脉近端于升主动脉，递2-0涤纶编织线做荷包缝合，硅胶管导钩固定，递穿刺针穿刺，用钥匙锁紧ENCLOSE装置，递11号尖刀及打孔器在主动脉壁上打孔，递6-0 Prolene线做端侧吻合。

2.3 术后护理

2.3.1 术后转运 专人专车专梯，及时有效安全地将病人转入ICU。管道固定稳妥，监测设备完善且电源充足，备好抢救设备，以应对突发情况。做好详细的交接记录并确认签字。做好家属的沟通工作，减少意外的发生。减少转运过程中等待时间，清除通道中的垃圾和障碍物，减少搬动次数及颠簸。

2.3.2 监测 除常规心电监测观察生命体征外，严密观察血流动力学改变及心排血量的变化。通过监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压来评价右心室功能，及早发现由于有效循环血量不足或右心室功能不全而引起的左心室前负荷不足导致的轴流泵无法正常工作[2,3]。确保抢救设备到位，一旦辅助装置工作出现问题立即采用人工装置。

2.3.3 严密观察泵的各种参数 包括泵率、泵量及泵的波形及工作模式，每小时记录导管压力、泵电流数值、泵流速、净化液流速。若发现异常即刻告知医生进行处理。

2.3.4 防止术后感染 术后预防性滴注抗生素。严格无菌操作，定时更换导管及敷料，如有红肿、分泌物多，病人主诉疼痛等，应及时告知医生。

2.3.5 术后活动 因留置深静脉置管、漂浮导管、桡动脉测压管，患者取平卧位或床头抬高<30°，患侧下肢制动，不能弯曲。每2小时被动按摩，指导患者做曲趾运动，防止深静脉血栓形成。定时评估双下肢足背动脉搏动、皮肤温度及颜色。妥善固定穿刺处导管，并记录管路外露长度。

3 讨论

本例心脏手术风险大，操作精细复杂，没有以往经验借鉴，对手术团队要求较高，需要护理人员具备较强的专业技能，熟练掌握心脏手术的配合要点，了解麻醉体外循环相关知识，熟悉掌握各类药物药理特性、剂量、使用方法、不良反应。对一些特殊用药如肝素、鱼精蛋白的给药时机和方法要特别注意[4]。尤其是鱼精蛋白，其作用是中和肝素，临床上常会引起不良反应，如血压下降、气道压升高、心率减慢，一旦出现要迅速停止注射及对症处理，备好肾上腺素，必要时重新建立体外循环。体外循环期间要维持灌注压，防止血流动力学改变影响脏器灌注。降温后皮肤温度快速下降，发生压疮风险增加，要特别注意防护。手术过程中，需密切观察病情变化情况，及时清点用物，做好相应的记录。此外，护理人员要具备良好的心理素质与应变能力，善于总结经验，找出不足，不断提高配合水平。