胰腺假性囊肿治疗的研究进展

余 波 综述 魏云巍 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤腔镜外科，哈尔滨 150001)

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)是急慢性胰腺炎或胰腺外伤后较为常见的并发症，胰腺手术后也偶有发生。2012年亚特兰大急性胰腺炎国际共识曾阐释其发病机理：PPC是胰腺主胰管或其分支破坏引起的，后续的胰液渗漏导致持续的胰周液体聚集，并且积液被轮廓分明的炎性囊壁所包裹，而外围囊壁并无上皮细胞，其囊腔内基本无可辨识的固体成分[1]。典型病例一般发生在急性胰腺炎4周后，发生率为5%～15%，其中以酒精相关性胰腺炎发生率最高，在该病的转归过程中，70%～85%的PPC在发病4～6周内可自行吸收，所以不必急于早期干预[2]。然而，病情若继续加重，会出现相应的临床症状和并发症，如疼痛、感染、压迫门静脉或脾静脉、胃出口梗阻或胆道阻塞等[3]。在这种情况下，囊肿引流是非常必要的，得益于当前影像学检查和微创治疗技术的发展，可选择的治疗方式可谓多种多样，本文对PPC的治疗进展文献总结如下。

1 PPC的诊断

B超检查操作简单且无放射性损伤，可作为PPC筛查的首选，但是对于体积较小的病变敏感性较低。超声内镜检查可避开肠道气体的干扰，检查的准确性得以提升，此外，超声内镜引导下穿刺活检可将PPC同其他胰腺囊性疾病相鉴别[4]。CT可清晰地展现囊肿的位置、大小、与毗邻组织的关系，还可动态观察囊肿的整体变化。MRCP及ERCP虽不作为常规检查，但可确定囊肿与胆道或胰管之间是否相通，为下一步治疗方案提供重要的依据，并且ERCP本身也是重要的治疗手段之一[5]。

2 PPC的治疗

2.1 保守治疗

多数情况下，对于形成时间<6周、直径<6 cm的PPC可保守治疗。在PPC形成的早期阶段，通过给予抑酸抑酶、抗炎对症、营养支持治疗等方法，40%～50%的PPC可在6周内自行吸收[6]。因为持续时间>6周的PPC自行消退的几率极小，但并发症发生的几率却相对增加，包括感染、囊内出血、囊肿破裂、压迫周围器官症状等，此时多主张介入引流治疗。Keane等[7]认为对于诊断明确、无症状或症状较轻的PPC可以适当延长观察时限，但需要在B超和CT等检查下进行，避免延误病情诊治。

2.2 经皮穿刺置管引流

经皮穿刺置管引流在B超或CT引导下进行，操作简便、创伤小，可在短时间内减轻患者临床不适症状，且不会显著影响患者生理机能，尤其适用于不能耐受手术或手术风险极高的患者[8]。张太平等[9]选择经皮穿刺置管引流29例，术后随访1～19个月，19例囊肿消失后拔管，有效率67.85%，带管时间(3.11±1.69)月，因此，经皮穿刺置管引流是传统开腹外引流术的有效替代方式。但是经皮穿刺置管引流术也有不可忽视的缺点，如操作过程中囊肿易出血、穿孔或引起外源性感染，术后引流管堵塞，恢复期复发率较高，远期易形成瘘道等[9，10]。我们认为经皮穿刺置管引流术治疗PPC是一种简单且安全有效的方法，对于条件合适的患者可作为首选。

2.3 内镜引流

2.3.1 内镜下经十二指肠乳头引流术(transpapillary drainage，TPD) PPC通常与胰管相通，其中60%与主胰管相通，囊腔内因富含高蛋白质囊液等因素，使水分不断渗入，囊肿不断增大，胰管通而不畅，因此，多数囊肿难以自行消退[11，12]。TPD是治疗与胰管相通PPC的首选方法，早期成功率为96%，远期成功率为82.9%，术后复发率因病因不同而差异较大，其中以慢性胰腺炎术后复发率最高[11]。TPD是遵循自然解剖通道置入胰管支架或引流管以达到充分引流的目的，引流持续时间较长，对消化系统功能影响较小，且无须行囊肿胃肠造瘘术，降低手术风险性和创伤程度，减少出血、感染等并发症，缩短治疗周期[12～14]。

2.3.2 内镜下经胃或十二指肠壁引流术(transmural drainage，TMD) PPC与胰管不相通者，若囊肿直接邻近胃壁或十二指肠壁且囊肿壁厚度在3 mm～1 cm，可选择经消化道内腔行穿刺引流术，在内镜下找到胃或十二指肠壁隆起位置，切开囊肿壁并放入导丝，沿导丝留置引流管或者支架即可成功引流，术后可迅速解除囊肿对周围组织的压迫，患者临床症状得到明显改善[14]。依赖超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)的介入，可测定囊肿的大小、位置和囊肿壁的厚度，确定有无大血管，选择最佳穿刺点，提高手术成功率，降低围术期死亡率。与手术治疗相比，其治疗效果相似，并发症发生率与复发率相差无几，但创伤更小、费用更低、恢复更快，被认为是当前PPC的一线治疗方案[2，4，5，14～16]。Varadarajulu等[16]报道EUS引导TMD技术成功率和治疗成功率分别为100%和95.8%，并发症发生率为4%。温静等[14]回顾性分析118例EUS引导下TPD治疗PPC，手术成功率94.9%(112/118)，并发症发生率19.5%(23/118)，囊肿消除率83.9%(99/118)，术后仅1例复发，经二次留置鼻胰管引流后治愈。Watanabe等[17]认为内镜下行TMD手术成功率高，疗效较好，但也存在一定的并发症，包括术中和术后出血、导管支架移位、继发感染形成脓肿、胰漏等，因此，要求医师具备熟练的操作技术，并且术前需要充分完善相关检查，全面评估患者状态，依据病情严格制定治疗方案[2，4]。

2.4 手术治疗

手术指征包括：①长期持续性的疼痛、恶心、呕吐；②经内镜引流治疗失败或出现严重并发症；③PPC体积不断增大超过6 cm；④脾静脉或门静脉血栓形成；⑤囊肿破裂、出血、感染等[18]。PPC与胃肠道等周围器官的毗邻关系是外科术式选择的重要依据，当囊肿紧贴胃壁或十二指肠壁，可行PPC胃肠吻合内引流术，与此相反，两者相距甚远时，可行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、单纯假性囊肿切除术、囊肿胰体尾切除术等[19]。此外，若囊肿复杂程度高或手术过程中突发囊肿破裂、出血等情况，可选择外引流术将囊液经腹壁排出。传统开腹手术治疗PPC曾一度被认为是重要的方式，但随着微创外科技术的发展，近年来关于腹腔镜治疗PPC的报道也是与日俱增[19～21]。李大伟等[21]将腹腔镜手术与开腹手术治疗PPC的临床疗效进行对比，腔镜组治疗成功率、复发率分别为82.6%、13.0%，开腹组分别为 69.7%、17.4%，2组成功率、复发率差异无显著性(P>0.05)，但腔镜组与开腹组手术时间分别为(120.3±33.5)、(154.8±42.7)min，术中出血量分别为(72.9±15.9)、(151.8±34.1)ml，住院时间分别为(8.9±2.2)、(14.7±4.1) d，差异有显著性(P<0.01)。腹腔镜手术治疗PPC符合外科微创化的理念，顺应现代医学发展的趋势，可行性、安全性以及优越性非常值得肯定[22]。

2.5 联合治疗

2.5.1 内镜-腹腔镜双镜联合治疗 内镜、腹腔镜下引流术是治疗PPC的主要方法，为降低两者单独使用的缺陷，内镜与腹腔镜双镜联合疗效显著，术后患者症状得以迅速缓解[23，24]。李成军等[24]报道双镜联合组与开腹组手术治疗有效率分别为93.55%、95.24%(χ2=2.17，P>0.05)，术后并发症发生率分别为9.68%、 14.29%(χ2=2.32，P>0.05)，但双镜联合组手术时间、术后首次排气时间、住院时间均优于开腹组患者[(108.34±30.47)min vs.(151.26±32.52)min；(25.27±8.92)h vs.(37.82±6.62)h；(9.86±3.14)d vs.(16.73±4.51)d]，术后1个月2组患者均无PPC复发。因此，内镜、腹腔镜的适应证虽各不相同，但两者可相互补充，取长补短，共同实现微创化及合理化治疗PPC。

2.5.2 内镜下TPD-TMD联合治疗 内镜引流治疗方案的选择取决于PPC与胃肠道之间的相互关系，囊肿若既与主胰管相通，又直接紧贴胃或十二指肠壁时，理论上可以选择内镜下透壁穿刺引流联合十二指肠乳头置管进行治疗[12，25]。但是当前该治疗方法的报道较少，样本相对匮乏，其安全性与有效性争议较大。Hookey等[26]对TPD-TMD联合治疗与单纯TMD进行比较，联合治疗组与单纯TMD组的临床成功率分别为82.9%和90.6%，并发症发生率分别为17.1%和9.4%，但联合治疗组复发率(11%)明显高于单纯TMD治疗组(4%)。与此相反，Trevino等[27]认为联合治疗具有更好的疗效，联合治疗的成功率具有明显优势(97.5% vs. 80%)，术后CT及核磁随访10个月，2组复发率分别为7.7%、3.6%，并无明显差异。

2.6 达芬奇手术系统

简单来说，达芬奇手术系统可视为高级别的腔镜系统，具有独特的3D视觉系统以及多自由度、稳定的机械臂，打破了传统模式的禁锢，手术操作更加精确细致，对机体打击更小，伴随而来的是术后恢复更快，手术适应范围相应扩宽[28，29]。Cardenas等[29]报道达芬奇手术系统辅助下完成PPC胃肠吻合内引流术，尽管患者病情复杂，但术后恢复良好且迅速，无并发症发生，术后第7天拔除鼻胃管并开始恢复日常饮食，6个月后随访显示假性囊肿完全消退。随着科技的进步，达芬奇手术系统在外科的应用领域将会不断拓宽发展，更好地推进外科微创化，具有良好的应用前景与价值。

综上所述，PPC的治疗方式有多种，各有千秋，制定治疗方案时需要灵活掌握患者病情及实际情况，实现个体化治疗。经皮穿刺引流最好应用于病情危重不适合手术的病人，但是出现继发性感染和长期胰漏并形成窦道的可能性大，且复发率较高。内镜下经十二指肠乳头内引流能有效治疗与主胰管相交通的PPC，经自然通道建立可靠的引流通道，创伤小且并发症少，是治疗该类PPC的首选。内镜下行透壁穿刺引流通过人为建立囊肿胃肠道瘘以达到引流的目的，可取得与手术介入相似的临床疗效，但后期恢复时间更短，并发症发生率更低，总体费用也更低，基本上已取代手术成为PPC的一线治疗方案。手术当前通常是作为内镜治疗失败或出现严重并发症的补救措施，但是对于复杂疑难或特殊位置的PPC，仍需依赖手术介入解决问题，尤其是腹腔镜手术能以最小的创伤达到最佳的治疗效果。随着科学的进步以及外科理论的改变，各治疗方案并无绝对界限，可相互补充，PPC治疗也更将趋于多元化、微创化，从而降低并发症发生的概率，逐步提升PPC治疗的准确性及有效性。