张文风治疗糖尿病周围神经病变验案1例

刘业惠，通信作者：张文风

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

糖尿病周围神经病变是糖尿病的一种常见并发症，临床表现为糖尿病伴疼痛和感觉异常(如肢体麻木、蚁走感等)[1]。据统计，至2040年全球糖尿病周围神经病变患者将增至5.92亿[2]。中国流行病学数据显示，我国20岁以上人群中罹患糖尿病前期的发病率为15.5%，其中糖尿病周围神经病变的发病率为60.3%，且有较高的致死、致残率，严重影响人们的生活水平。目前中医药治疗本病具有疗效显著、价格优惠、副作用少等特点。

张文风教授，主任医师，拥有丰富的临床经验，对治疗糖尿病周围神经病变具有独树一帜的见解。笔者有幸跟随张文风教授学习，收获良多，现将其治疗经验进行整理分析，望对后来者予以帮助。现有医案1例详细介绍如下。

患者，男，59岁，2016年10月初诊。主诉：左侧足大趾麻木，胫骨内缘疼痛2个月。现病史：糖尿病8年，自服消渴丸，血糖<7.0 mmol/L。足大趾内侧麻木，胫骨内缘疼痛2个月，左臂牵拉痛，面色黑，身热，眼干，口干，不欲饮，舌红苔黄腻，舌体胖大边有齿痕，脉弦数或沉涩。既往史：吸烟史。西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴合并痹症。辨证：湿热内蕴，气血瘀滞，经脉痹阻。治法：清热祛湿，通络消痹，活血舒筋。处方：瓜蒌15 g，地龙15 g，当归15 g，丹参15 g，郁金15 g，赤芍20 g，金钱草15 g，白术15 g，茯苓15 g，通草20 g，知母15 g，生地黄15 g，葛根20 g，桂枝15 g，鸡血藤20 g，伸筋草15 g，泽兰15 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，枳壳15 g，5剂。水煎服，饭后服。嘱其低盐低糖饮食，忌食辛辣，适当运动。二诊：服药后血糖维持稳定，左臂牵拉痛减轻，足大趾麻木感缓解，胫骨内缘疼痛，仍口干，眼干，舌尖红，苔黄腻，脉沉涩。张文风教授在前方基础上去金钱草、白术、茯苓、葛根、泽兰、牛膝，加蒲黄20 g，生槐花20 g，钩藤20 g(后下)，石膏15 g(先煎)，金银花20 g，菊花15 g，5剂。三诊：足大趾麻木感明显减轻，胫骨疼痛及左臂牵拉痛明显减轻，眼干无，口干无，近日咳痰，色黄质稠，舌尖红，苔腻，脉濡数。餐前血糖：6.8 mmol/L，血压：160/106 mm Hg(1 kPa=7.5 mmHg)。上方去郁金、赤芍、石膏、桂枝、鸡血藤、枳壳、菊花，加金钱草15 g，珍珠母20 g，竹茹15 g，茵陈15 g，决明子15 g，海藻30 g，5剂。四诊：服药后症状明显好转，腿痛减轻，腿力佳，脚麻及左臂疼痛消失，咳痰渐消，近1周血糖维持为6.1～7.4 mmol/L。上方去金钱草、通草、知母、珍珠母、竹茹、茵陈、钩藤，加桃仁15 g，红花15 g，山药20 g，党参片15 g，5剂。患者服上方后整体症状缓解，无明显不适，予上方加减续服2周，随诊至今，未再复发。

按语：中医认为糖尿病周围神经病变的病机为消渴日久，气血亏虚，血脉痹阻，病位在脉络，涉及脾、肝、肾等脏[3]，主要病因为外邪内侵、饮食不节、劳倦内伤和失治误治等多种因素。其病机表现主要为本虚标实，以脏腑气血阴阳亏虚为本，湿热、寒凝、血瘀、痰浊等有形实邪痹阻经络为标。《内经》载：“男子七八，肝气衰，筋不能动……八八……肾脏衰，形体皆极。”本案患者已步入七八之岁，五脏功能日趋减退，导致机体亏虚，同时气血津液转化减缓，平素邪气侵袭，故为本病的发生发展提供了条件。

张文风教授通过严谨辨证诊疗，结合具体临床表现，认为本案患者的发病机制为脏腑亏虚，内有湿热，以致气血瘀滞，经脉痹阻。消渴日久，致脏腑功能失调，津液生成异常，夹有湿热，则见身热，口干，喜冷饮，舌红苔黄腻。脾虚湿盛见不欲饮，舌体胖大有齿痕。肝经蕴热则眼干。又因气血运行不畅，聚集成瘀，致经脉不通，不通则痛，表现为左侧足大趾麻木，胫骨内缘疼痛，左臂牵拉痛。张文风教授遵循“急则治其标”的原则，以活血通络、益气生津为主，辅以补肝健脾。初诊方以瓜蒌、地龙、当归、丹参为君，《本草纲目》言明瓜蒌“止消渴”，为消渴之要药；地龙“性寒而下行，性寒故能解诸热疾……治足疾而通经络也”。当归、丹参活血化瘀，祛瘀生新，使瘀祛而脉络通。臣以白术、茯苓相配，健脾祛湿。生地黄、知母、葛根相伍，清热生津止渴。通草、鸡血藤、伸筋草合用可舒筋活络，行气养血，为治经脉不通、络脉不和的常用药。佐以枳壳、郁金行气止痛，赤芍、泽兰活血化瘀，金钱草清热利湿，祛下焦湿热。桂枝温通经络，引药上行，配牛膝引药下行，助诸药归经。同时桑寄生配牛膝，可补肝肾，使脏安而气血盛，亦为使药。诸药合用，使瘀祛脉通，气血得养，脏腑得充。二诊患者疼痛减轻，但热意仍盛，遵循“急则治标”，张文风教授在前方基础上加用性凉的蒲黄、槐花、钩藤活血凉血，清热化瘀，并用性寒的石膏、菊花、金银花加强清热之效，使热去血安。此外，槐花、钩藤、菊花亦有清肝热之效，可使肝经得舒，肝在体合筋，肝舒则筋自养。三诊患者热意消退，疼痛明显缓解，但仍夹湿热之邪，聚而成痰，故去大量清热药，加入竹茹、海藻，竹茹“善除阳明一切火热痰气为疾”，海藻“除痰气之湿热”，并用茵陈强化清脾胃肝胆湿热之功。辅以珍珠母、决明子清肝疏肝。四诊患者明显好转，血脉开，络脉通，故应“缓则治其本”，故减少清热通络之品，加活血化瘀、补益肝脾之类。桃仁、红花相须为用，泄血滞，祛瘀强。山药、党参相伍助健脾益气，养阴补虚，巩固疗效。

综上所述，张文风教授认为本病虚实夹杂，治疗原则是标本兼顾，以治标为主，兼以治本。用药以活血化瘀通络为主，益气生津滋阴为辅。因通则不痛，祛陈留新，使脉络通，气血畅，脏腑舒，则诸证自除，疗效显著。此外，中风、癫痫、帕金森病等属湿热内蕴、夹杂痰瘀者均可在原方基础上随症加减。