伏邪病机辨识探赜❋

刘 华，袁卫玲，王秀莲

(1. 天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2. 天津中医药大学中医学院，天津 300193)

刘吉人《伏邪新书·伏邪病名解》[1]认为，“感六淫而不即病，过后方发者”“已发者而治不得法，病情隐伏”“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后乃复作者”及“已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏，后又复发”皆可称为伏邪。人感受外邪为病，有即病者，有不即病者，不即病者或随人体正气的作用使之消散，或潜伏人体之内待机而发，或由某种因素所诱发。吴又可言：“凡邪所客，有行邪有伏邪。[2]”《伏邪新书·序》亦言：“邪机深伏，病根深藏，非若新感易于辨识，易于祛除也。[1]”临床上的诸多疾病，其临床症状与内在病机并非完全一致，故本文试探讨其所“伏”之病机、诊治要点审机论治，以期对于临床辨治疾病有所裨益。

1 伏者伏也，病机伏藏

《中医大辞典》言：“伏：伏藏，隐藏，制伏”[3]，论述邪“又称邪气。与人体正气相对而言。泛指各种致病因素及其病理损害”[3]。认为伏邪即“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[3]。

一方面隐而不即发的总称为“伏”，如沈凤阁[4]认为，伏邪“意味着致病因素在人体内的伏藏”。另一方面“有者求之，无者求之”，医者应结合四诊资料，以自身所见病状为依据探求病本，灵活而有根据地认识和诊治疾病。

2 邪伏人体，详求其机

《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·调经论》又云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”故邪伏人体，其总的病机特点为虚处容邪，外来之邪可伏于人体，四时皆可有伏邪藏于体内，可以陈无择的三因学说为导向，逆向推求病机。

2.1 四时伏气皆能为病

人处气交之中，四时气候变化与人体内在平衡息息相关：“人与天地相参，与日月相应也”，四时皆可有邪气伏于人体。如柳宝诒言：“盖四时之气，皆有伏久而发者。[6]”刘吉人亦认为：“六气皆有伏气为病者。[1]”张锡纯亦言：“盖人四时皆可受外感，其受外感之轻者不能即发，皆可伏于三焦脂膜之中而为伏气。[7]”陆廷珍亦持此观点：“四时伏气，皆能为病。[8]”

杨雨天、武俊青[9]认为，现代医学中的一些病与伏邪致病有着相似之处，如过敏性疾病，如荨麻疹、支气管哮喘、食物药物过敏；再如自身免疫性疾病如风湿病、类风湿等。又如过敏性鼻炎起病的基本因素为遗传性过敏性体质与反复吸入环境过敏原[10]。其体内有着对于特定变应原的高反应性，可为内伏致病之机，其急性发作可由多种变应原所诱发。

2.3 三因体质，无气有病

《伤寒论·平脉法》云：“伏气之病，以意候之。今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。[11]”《温热经纬·仲景伏气温病》注曰：“如今月之内，欲有发伏气之病者，必无其气而有其病，病与时气不合，即知其病因旧有伏气而发。[12]”患者所患之病，与当下内因、外因、不内外因均不相符合，故应当寻求其内在所伏之病因病机。又如《儒门事亲·运气歌》言：“病如不是当年气，看与何年运气同。便向某年求治法，方知都在至真中[13]”，亦是灵活运用运气学说诊治疾病的范例。

有研究者认为，个人体质因素的存在，对于伏邪的类型、发病有着基础性的作用。病邪在人体有多少轻重的不同，对于人体的影响程度各有差异，在临床证候上表现得比较隐匿[14]，邪乘人之虚则病。每人不同的体质，使得各人对于不同疾病的易感程度各异。如《温热论》言：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。[15]”故临床诊治疾病，应当详细推求其可能之内因、外因、不内外因，亦当重视体质因素的影响。

2.4 正虚邪伏，虚甚伏深

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”病邪侵袭人体，必是侵犯人体虚处，正气愈虚病机愈深重。如吴又可言：“正气愈损，邪气愈伏也。[2]”

吴鞠通言：“盖能藏精者一切病患皆可却。[16]”人体正气与邪气本不相容，邪气必然伤正，正气必要抗邪，正气不足以祛邪外出，则邪气留伏体内，或为正气所逐渐消耗，或成为潜在的致病因素，正邪消长决定着病机的向愈抑或进展。邪乘人体之虚，故能潜伏人体。陆廷珍[8]、雷少逸[17]均认为：“至虚之处，便是容邪之处也。”杨栗山亦言：“一隅之亏，邪乘宿损。[5]”

3 伏则生郁，善用八纲

邪气伏藏人体不能外达，多气机郁滞而化火，而临床疾病见症不一，病机未能尽合，故当以八纲为指导，辨证论治，不宜胶着固守。

3.1 人本一气，郁则生病

朱丹溪云：“捍卫冲和不息之谓气，扰乱妄动变常之谓火[18]”人体本是一气，气机流通周身，邪伏人体影响气流通，导致气机怫郁，使得人体阴平阳秘的状态失衡，进而产生疾病。又言：“人身诸病，多生于郁……郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。[18]”人体气机升降流通失常，可导致气机壅郁而生病，亦可因病而生郁，故调理人身整体气机为治病之大法。

人身一气布于周身，当人体气血平和之时在内运行周身，在外卫护周身，气有序协调地运行，维持脏腑形体官窍正常生理功能的发挥，推动人体的新陈代谢、布旧更新，气之化源亦本于此。外来之邪或内生之病导致人体气机郁结产生诸种病理产物，就需要借助气的力量去“清除”。如脾气运化水湿，运化水谷，脾气失健致水湿内生，除湿固为良法，健运脾气方为根本，脾气运则湿自化，脾气健则湿不生，故云“脾为生痰之源”。

3.2 伏久化火，气钝不循

邪气久居人体不能被除去，亦不能有外出之机，困阻气机，郁而化火。吴又可言：“百病发热，皆由于壅郁。[2]”又《重订广温热论·论温热即是伏火》言：“潜伏既久，蕴酿蒸变，超时而发，无一不同归火化……风寒暑湿，悉能化火，血气郁蒸，无不生火。[20]”病邪影响人体气机可伏而化火，人体自身气血壅郁亦可生火，病理产物困阻气机亦可化火均是气郁而化火。

治郁之法则当遵《素问·六元正纪大论》“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”之旨。五脏禀赋不同，故当因其性而调之，木喜条达故郁则达之，火性结聚故郁则发之，土郁则湿滞故郁则夺之，金性收敛故郁则泄之，水郁则停积故折之。

3.3 虚实寒热，八纲详辨

临床病证多端，气郁虽有化火之机，亦不能执滞。刘河间曰：“火热亢极，则反兼水化制之。[21]”热伏于里而外见寒象，误用温热药或辛温发表药，病情必将加重，故临证切要详辨其虚实、寒热。刘河间曰：“火极似水……己亢过极，则反似胜己之化也。[21]” 内有真热，外有假寒，必以热象为主为重，其寒亦不欲近衣，故辨治疾病不能囿于表象，应当综合分析其所见症状，可能出现而患者并未陈述的症状，有此症状有何原因，无此症状有何原因，反复推求，抓住主要病机循机而治。故而临证时，医者当灵活而恰当地运用八纲辨证，详辨阴阳、虚实、寒热、表里，庶不为疾病假象所惑。

4 握机象先，证治随机

4.1 病变多端，权衡应变

临床疾病变化多端，病邪作用于人体产生不同的表现，医者临证辨治疾病，要根据患者的临床症状体征进行逆向推求，而丰富的临床知识则可帮助我们更有把握地去认识疾病，了解其病因及病机转变，进而推求此患者之病从何而来。医者对于疾病的认识，一从自身经验积累而来，一从先贤论述而来，二者有机结合，不致漫游原野似地胡乱辨证，亦不致于漫无头绪。故陆廷珍言：“为医者，必旁搜博采，以广见闻。[8]”面对见症不一的疾病，其病机相近或相似，而由于患者体质、生活习惯、工作性质等不同，其治法亦应当有所变通，不能执定成法成方。如雷少逸言：“在医者，必须临证权衡，当损则损，当益则益[17]”即是此理。

4.2 握机象先，随其所得

《类经·疾病类》云：“机者，要也，变也，病变所由出也。凡或有或无，皆谓之机。[19]”治疗疾病不能只是见一症治一症，而应当把握其主要病机，握机于象先，从而论治或先证而治。

通过审证求因探求疾病治法，亦需要通过审证来测度其病机的变化。邪气在人体之内必伏于某处，或在脏腑，或在经络。张仲景曰：“随其所得而攻之。[22]”尤在泾注曰：“无形之邪入结于脏，必有所据，水血痰食皆邪薮也……若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。[23]”治疗伏邪疾病，应当确切地把握其病机所在，掌握其发生发展变化，既要审证求因又要审证求机，方能见在象先。

4.3 遗邪留患，除邪务尽

医者在治疗疾病时务必将邪除尽，以免病邪对人体再次造成损害；对于一些难以根除的病邪或病理机制，所伏之邪则是以后疾病的潜在致病因素。杨栗山言：“余邪留伏，不惟日下淹缠，日后必变生异证。[5]”邹滋九亦认为：“遗邪留患。[15]”因此医者临证，既应当认识到患者体内所伏之邪，对于此次疾病的影响，又应当尽量将此次疾病的病理因素完全消除，免留后患。

4.4 明源澈流，曲尽病情

伏邪理论的指导意义在于让医者通过疾病的外在表现，去探寻其内在的病因病机，不仅仅依靠现代的检测手段，而忽略医者知识的运用及对患者临床症状所能提供的病情资料的挖掘，对于临床表现相似的疾病，需要医者通过辨证将其区分开来进行辨治，故柳宝诒强调：“苟不明其源，则流不得而清也；不辨其类，则治不得其当也。[6]”

《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。[24]”疾病在不同人体的表现不尽相同，个人体质、生活习惯、家庭环境、情志、工作条件等各自有异，因此治疗亦不能执定成法成方。如柳宝诒所言“随证变化，曲尽病情”[6]最是恰当。

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