老年人眶颅沟通性肿瘤的影像学研究进展

牛亚丽 黄 革 王建秋 郭俊男 孙戈新

(吉林大学第二医院放射科，吉林 长春 130000)

眼眶和颅骨以额骨、蝶窦相隔，两者以视神经管、眶上裂相通，发生在眼眶和颅底的肿瘤可通过以上结构相互蔓延，或破坏颅底骨形成眶颅沟通性肿瘤。此类肿瘤临床较为少见。颅眶沟通性肿瘤发病率差异较大。颅底解剖关系复杂、位置深、临床表现多样，影像表现较为复杂，并且该区域肿瘤涉及眼科、神经外科及放射科多个学科领域，所以准确地定位、定性诊断对手术方式的选择和患者预后至关重要。

1 颅眶沟通渠道及解剖结构

眶颅沟通性肿瘤因发生部位解剖复杂、病种繁多，研究较困难，因而做到定量、定位、定性诊断成为影像学研究的重点。确定肿瘤在颅骨和眼眶内生长路径是定位、定性诊断的前提，有研究〔1〕表明眶颅沟通性肿瘤存在以下4种途径，每一种沟通途径均有其好发肿瘤的类别，因而清楚地认识各个沟通途径的解剖结构及其内走行的重要神经、血管，也有助于影像医师对不同通道的肿瘤引起相应的临床症状进行判断，并可有利于定位诊断。

1.1眼眶-视神经管-颅骨通道 视神经管由蝶骨小翼两个根围成，为不完整的骨性通道，两端分别为眶口和颅口，沟通眶尖与颅中窝，其内主要通过视神经和眼动脉，二者包绕在硬脑膜鞘内。国外学者〔2〕研究表明经视神经管通道的眶颅沟通性病变多表现为视神经水肿、视力下降、眼球突出等症状。

1.2眼眶-眶上裂-颅骨通道 眶上裂是蝶骨大小翼之间的裂隙，是眶外壁与顶壁之间的分界，眶上裂内通过的重要血管有眼静脉、脑膜中动脉眶支，通过的重要神经有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、展神经，来自海绵丛的交感神经和进入睫状神经结之前的交感根和神经根，此间隙是颅中窝最大的通道，创伤或病变累及此区域可引起眶上裂综合征，即上睑下垂、眼球固定、瞳孔开大，三叉神经眼支分布区域感觉障碍、角膜反射消失、静脉怒张、眼球突出等。

1.3眼眶-眶下裂-颅骨通道 眶下裂位于眶下壁与眶外壁之间，居于眶尖区外下方，眶下裂在后下方与翼腭窝相通，在前下方与颞下窝相通，向后借圆孔与颅中窝相通，眶下裂内通过三叉神经上颌支、颧神经、眶下动脉及邻近翼神经丛的眼下静脉的小支，当病变累及眶下裂时，可导致上颌部疼痛或上颌神经麻痹、眼突、复视等，即眶下裂综合征。

1.4颅骨-骨质缺损-颅骨通道 肿瘤可通过眼眶骨壁的穿支血管沟通，或者通过破坏相邻骨质从而使肿瘤相通。

2 肿瘤分类

2.1眶颅沟通性肿瘤类别 辛向阳等〔3〕对60例眶颅沟通性病变研究表明：通过视神经管沟通的肿瘤占33%，其中视神经胶质瘤、视神经母细胞瘤的发病率较高；经眶上裂沟通的肿瘤占28%，其中视神经鞘脑膜瘤在神经管及眶上裂通道中的发病率均很高，神经鞘瘤及特发性炎症也可经眶上裂蔓延；通过骨质血管间隙通道的肿瘤占38%，此通道肿瘤多为转移瘤、蝶骨脊脑膜瘤及泪腺腺样囊性癌。王振常等〔4〕研究的51例眶颅沟通性病变中，经眶上裂沟通的肿瘤还包括神经纤维瘤、鼻咽癌。经眼眶-眶下裂-颅骨通道的沟通性肿瘤较少见，白玫等〔1〕有关眶颅沟通性病变的研究中仅发现1例经眶下裂通道的神经鞘瘤。眶颅沟通性肿瘤种类众多，但部分肿瘤也具有一定特征性，有研究〔5〕表明视神经鞘脑膜瘤约占同期眶颅沟通性肿瘤的29%，张瑾等〔6〕指出大多数此类脑膜瘤表现为肿瘤颅内体积<肿瘤眶内体积，且肿瘤形态多呈哑铃型，并且强化方式有明显的特征性。多数恶性肿瘤呈浸润性生长，因而肿瘤可经骨质破坏或眶上裂累及颅内，其中腺样囊性癌较为多见〔7〕。其他眶颅沟通性肿瘤如恶性横纹肌样瘤、间叶性软骨肉瘤、肠黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤等较为罕见。综上，眶颅沟通性肿瘤的主要来源为眼眶、眶壁及邻近颅底骨质、颅脑，并且肿瘤的种类多样，准确诊断较为困难。

2.2老年人眶颅沟通性肿瘤的类别 有文献报道眶颅沟通性肿瘤的平均发病年龄为41岁〔4〕及61岁〔6〕，其中以恶性肿瘤较为多见，其中转移瘤较为多见。欧洲〔8〕研究表明眼眶转移瘤患者的平均发病年龄为63岁，国内〔9〕有研究表明眼眶转移瘤平均发病年龄为52岁，表明中老年人为眼眶转移瘤的高发人群，并且首诊眼科的眼眶转移瘤约为50%，表明多数患者为晚期就诊，且患者临床症状多不明显。然而，国外研究〔10〕表明老年人眼眶肿瘤的构成比例与其他年龄组存在较大差异，其中恶性淋巴瘤发病率较高，与宋先等〔11〕研究结果一致。顼晓琳等〔12〕关于1 492例眼眶肿瘤研究发现老年人眼眶肿瘤中34%为恶性，其发病率高于儿童组及中青年组。因眶内肿瘤的位置较深，手术后并发症较多，尤其对于老年患者，眶内肿瘤的部位、性质、边界、肿瘤的分化等因素是影响预后的独立危险因素〔13〕，因此，术前影像诊断至关重要。

3 眶颅沟通性肿瘤的影像学研究

眶颅沟通性病变主要的影像学检查方法包括：X线、数字减影血管造影(DSA)、超声、CT、磁共振成像(MRI)及正电子发射计算机体层摄影成像(PET)-CT。眼眶或头部X线检查，可通过观察眶壁或颅骨的骨质破坏情况、颅内压增高、脑回压迹增多等情况反映肿瘤的范围和位置，由于X线检查各组织重叠较多，很难清晰地分辨具体骨质受累情况，也不能直观地观察肿块的大小、形态等，因而诊断较困难。DSA检查通过血管造影的方法可以观察肿瘤的供血动脉、引流静脉、肿瘤染色及周围血管的推移情况，有利于手术方式的选择，但是仅通过肿瘤血供情况很难确定肿瘤的性质，目前DSA检查主要用于一些肿瘤的介入栓塞治疗。目前，超声、CT、MRI已用于眶颅沟通性肿瘤的诊断。

3.1超声 眼眶超声检查是一种无创、安全、快捷、方便的影像检查技术，常用于眼眶肿瘤的筛查。常规超声采用经眼睑探查的方式观察眼眶肿瘤的位置、形态、大小、边界、肿瘤内部回声等，并且可见多角度地动态探查肿瘤与周围组织的解剖结构关系，从而有助于肿瘤良恶性诊断。有研究表明〔14〕与CT、MRI相比，常规超声对眼眶肿瘤的定位、定性诊断更准确。随着超声检查技术不断进步，超声造影已经应用于临床眼眶内肿瘤的诊断，超声造影主要通过观察肿瘤内部及其邻近组织的增强模式、时间-强度曲线图像特征及相关定量数据三个方面评估肿瘤的良恶性。有学者指出超声造影对眼部肿瘤的诊断及鉴别诊断有重要价值〔15〕，马刚等〔16〕研究表明联合常规超声和超声造影可提高眼眶良恶性肿瘤的诊断率。该检查的安全性在国内及国外研究中均得到证实和认可〔17〕。与CT、MRI增强相比，超声造影无辐射、对肝肾功能无影响〔18〕，李蓬等〔19〕研究发现超声造影对眼眶良性肿瘤诊断符合率高于MRI诊断，联合MRI增强可提高肿瘤良恶性的诊断率，因而对存在MRI禁忌证的患者，超声造影可以作为一种替代检查。眼眶超声检查也存在一定局限性，眶颅沟通性肿瘤的位置一般较深，超声不能显示肿瘤的颅内部分，虽然可观察肿瘤周围骨质的破坏程度，但颅内骨质破坏范围无法探及，因而对肿瘤整体全貌评估水平较CT、MRI差。目前，国内部分学者将三维超声应用于眼部疾病的临床诊断，可以更直观、立体、多层面、多角度观察肿瘤的形态、大小和邻近组织侵犯情况，有利于选择合适的手术方案，优化手术入路。但是眼眶肿瘤三维重建不如眼球内肿瘤直观，所以，临床主要用于肿瘤体积测量〔20〕。

3.2CT CT检查是具有无创、高分辨力、快捷等特点，是眶颅沟通性病变的常规检查方法。以往非螺旋方式CT扫描需要同时进行横断面和冠状位扫描，并可进行骨算法和软组织算法重建，从而可以多方位、多角度观察眶颅病变的位置、大小及邻近骨质破坏范围。近几年随着多排螺旋CT广泛应用，能够进行高质量的三维骨性重建，从而更立体、直观、精确地观察眶颅沟通性肿瘤的骨质破坏范围，为选择合适的手术入路方式提供可靠地依据。刘光俊等〔21〕指出64层螺旋CT薄层扫描及64层螺旋CT多平面重组(MPR)技术的应用可充分显示肿瘤的范围、大小、沟通途径，乐洪波等〔22〕指出CT虽然可清晰显示眶上裂、眶下裂、视神经管等孔道骨质破坏范围情况，并可显示肿瘤内钙化、出血等特征，但是对于肿瘤颅内范围显示不清。翟建春等〔23〕研究发现CT对肿瘤早期骨质破坏侵犯不如MRI敏感，并且对于侵犯周软组织的诊断符合率明显低于MRI。随着影像技术的不断进步，能谱CT在临床诊断中有重要的价值。单能量显像能够得到噪声低、组织对比度好的图像，尤其对于眶颅沟通性病灶而言可以更加清晰显示肿瘤的细节及邻近组织结构，同时能谱曲线有助于肿瘤的定性诊断。国内有研究〔24〕表明能谱CT可应用去伪影技术去除金属伪影及射线硬化伪影，从而可以提供组织对比度更佳的CT血管造影(CTA)图像，因而更有利于观察眶颅沟通性肿瘤的血供来源及肿瘤与周围血管的关系，为外科手术提供重要依据。

3.3MRI表现 MRI是眶颅沟通性肿瘤的重要影像学检查。与超声、CT相比，MRI检查以多序列、多角度的扫描方式有利于眶颅沟通性肿瘤的诊断，并且可清晰显示肿瘤颅内的范围，其中T2WI脂肪抑制序列可显示肿瘤的全貌，并可在冠状位、矢状位及轴位的不同方位观察肿瘤的生长方式。多种扫描序列可以显示肿瘤内囊变、出血、坏死等成分，但与CT相比，MRI对肿瘤的钙化不敏感。王振常等〔4〕研究表明使用脂肪抑制技术的T1WI增强可清晰显示眶颅沟通性肿瘤的沟通途径及周围受累情况。近年来，弥散加权成像(DWI)在肿瘤的诊断中取得了重要进展，有学者〔25〕研究提出DWI可鉴别肿瘤中不同组织成分。Sepahdari等〔26〕研究表明眼眶恶性肿瘤近似弥散子数(ADC)值低于良性肿瘤，而良恶性肿瘤DWI的信号特点各不相同，并且无统计学意义，与Fatima等〔27〕研究结果相似，宋莉等〔28〕指出DWI及ADC值可以提供肿瘤的内部功能信息，有利于肿瘤的诊断，由此表明DWI及ADC值在颅源性和眶源性肿瘤的诊断中具有一定价值。与CT相比，常规MRI扫描无法清晰地观察细微组织结构的解剖关系，因而为了提高MRI诊断的准确率，高分辨MRI逐渐在科研及临床中应用，梁申芝等〔29〕研究表明三维高分辨MRI及多平面重建技术在视神经的正常解剖及相关病变诊断中具有重要价值，此项研究对视神经管生长通路的沟通性肿瘤的诊断意义有待进一步研究。随着影像技术进步，有文献〔30〕报道指出氢质子磁共振波谱在良性与恶性眼眶肿瘤中的磁共振波(MRS)波峰有明显差异，因而对眶源性沟通性肿瘤具有一定诊断价值。综上，眶颅沟通性肿瘤的影像学诊断仍是一个难题，因而影响手术入路的选择及颅底部术后重建〔31〕。随着各项影像检查技术的发展，各项检查方法存在不同的优势与缺点，因而多种检查方法联合应用可能是提高眶颅沟通性肿瘤诊断准确率的方法。眶颅沟通肿瘤的生长方式跨度较大，因而准确地判断肿瘤累及范围、肿瘤主体位置对肿瘤的定位诊断较为重要。并且，肿瘤的大小、边界、肿瘤的强化方式、囊变及坏死区等影像学表现对肿瘤定性诊断的价值和关联性也有待研究。总之，仍需要不断提高眶颅肿瘤定位、定性诊断的准确率和病理符合率，为临床手术及术后治疗提供更多有价值的信息。

1白 玫，韩 悦.眶颅沟通性肿瘤的MRI诊断价值〔J〕.天津医科大学学报，2006；12(2)：243-5.

2Horowitz PM，DiNapoli V，Su SY，etal.Complication avoidance in endoscopic skull base surgery〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2016；49(1)：227-35.

3辛向阳，安程坤，沈 斌，等.影像学检查在眶颅沟通性肿瘤诊断中的价值〔J〕.内蒙古医学杂志，2014；46(2)：143-7.

4王振常，蒋定尧，鲜军舫，等，眶颅沟通性病变的CT及MRI研究〔J〕.中华放射学杂志，2001；35(5)：351-4.

5Buono LM，Silberschmidt A，Foroozan R，etal.Metastatic synoval sarcoma to the skull base and orbit〔J〕.Am J Ophtahalmol，2008；134(5)：785-7.

6张 瑾，张和平，陈小兵.颅眶沟通性脑膜瘤的CT和MRI诊断〔J〕.医学影像学杂志，2010；20(9)：1397-8.

7Sousa J，Shama RR，Demendo A，etal.Primary orbit-cranial adenoid cystic carcinoma with torcular metastatic：a case report and review of the literature〔J〕.J Clin Neurosci，2001；8(2)：173-6.

8Tijl J，Koommeef L，Eijpe A，etal.Metastatic tumors to th orbit-management and prognosis〔J〕.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1992；230(6)：527-30.

9王 毅，杨新吉，李月月，等.眼眶转移性肿瘤的诊治分析〔J〕.中华眼科杂志，2008；44(8)：687-90.

10Shields JA，Shields CL，Scartozzi R，etal.Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions〔J〕.Ophthalmology，2004；111(5)：997-1008.

11宋 先，许孝义.151例老年人眼眶内肿瘤临床分析〔J〕.山东大学学报(医学版)，2015；53(3)：93-6.

12顼晓琳，李 彬，史季桐，等.1492例眼眶占位性病变临床病理学分析〔J〕.眼科，2007；16(6)：398-402.

13李玉红，马凌葵.老年性眼眶肿瘤摘除术后预后的影响因素分析〔J〕.现代肿瘤医学，2017；25(20)：3242-4.

14席 梅，侯世科，杨新吉，等.三维超声重建及断层超声显影对眼眶肿瘤诊断的应用价值〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2010；7(8)：49-51.

15Yuan JY，Zhang JH，Tang C，etal.Application of ultrasound contrast in identification and diagnosis of ocular space occupying lesion〔J〕.Int J ophthalmol，2011；4(4)：337-42.

16马 刚，郭佩琦，崔煜艳.常规超声和超声造影在眼眶肿瘤良恶性诊断中的应用〔J〕.国际眼科杂志，2017；17(1)：171-3.

17Piscaglia F，Bolondi L.Italian Society for Ultrasound in medicine and Biology(SIUMB) Study Group on Ultrasound Contrast Agents.The safety of sonovue in abdominal application：retrospective analysis of 23188 investigations 〔J〕.Ultrasound Med Biol，2006；32(9)：1369-75.

18Sidhu PS，Choi BI，Nielsen MB.The EFSUMB Guidelines on the non-hepatic clinical applications of contrast enhanced ultrasound(CEUS)：a new dawn for the escalating use of this ubiquitous technique〔J〕.Ultraschall Med，2012；33(1)：5-7.

19李 蓬，陈 樱，武 犁，等.超声造影与增强MRI在眼眶肿瘤中的应用价值〔J〕.中华超声影像学杂志，2015；24(8)：705-9.

20Calzolari E，Pierini A，Astolfi G，etal.Associated anomalies in multi-malfomed infants with cleft lip and palate：an epidemiologic study of nearly 6 million births in 23 EUROCAT registries〔J〕.Am J Med Genet A，2007；143(6)：528-37.

21刘光俊，邱维加，周智鹏，等.64层螺旋CT在前颅底沟通瘤诊断中的价值〔J〕.中国临床新医学，2013；6(4)：317-9.

22乐洪波，张慧红，蔡泽龙，等.CT和MRI在颅底沟通性肿瘤中的的诊断价值〔J〕.临床放射学杂志，2012；31(8)：1083-7.

23翟建春，石安斌，杨秋云，等.颅底沟通性肿瘤的临床特点及其CT、MRI诊断价值比较〔J〕.中国中西医结合影像学杂志，2017；15(1)：15-21.

24Lin XZ，Miao F，Li JY，etal.High-def inition CT Gemstone spectral imaging of the brain：initial results of selecting optimal monochromatic image for beam-hardending artifacts and image noise reduction〔J〕.J Comput Assist Tomogr，2011；35(2)：294-7.

25Stadnik TW，Chaskis C，Michotte A，etal.Diffusion-weighted MR imaging of intracerebral masses：comparison with conventional MR imaging and histologic findings〔J〕.AJNR，2001；22：969-76.

26Sepahdari AR，AaKalu VK，Setabutr P，etal.Indeterminate orbital masses：restricted diffusion at MR imaging with echo-planar diffusion-weighted imaging predicts malignancy 〔J〕.Radiology，2010；256(2)：554-64.

27Fatima Z，Ichikawa T，Ishigame K，etal.Orbital masses：the usefulness of diffusion-weighted imaging in lesion categorization〔J〕.Clin Neuroradiol，2014；24(2)：129-34.

28宋 莉，王霄英，谢 晟，等.DWI及ADC值测量在脑肿瘤鉴别中的价值〔J〕.中国医学影像技术，2005；21(3)：354-7.

29梁申芝，朱 豫，杨子涛，等.正常人视神经高分辨力MRI及多平面重建技术研究〔J〕.中国实用眼科杂志，2017；35(6)：579-81.

30陶晓峰，李 谊，徐雪元，等.眼眶肿瘤的氢质子磁共振波谱的临床应用研究〔J〕.放射学实践，2008；23(5)：579-81.

31李 宏，李景荣，宋国祥.颅眶沟通肿瘤的临床特征与手术治疗〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2008；15(1)：63-6.