颈内动脉系钝性损伤法医学鉴定现状

吴雪梅 ，张 更 ，王 琪 ，倪自翔 ，刘 敏 ，云利兵 ，易旭夫

（1.福建医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系，福建 福州 350000；2.四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，四川 成都 610041；3.西安交通大学法医学院，陕西 西安 710061）

脑的动脉来源于颈内动脉系和椎-基底动脉系，其中颈内动脉系包括颈内动脉主干及其主要分支，供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5的血流。颈内动脉系穿通伤中，尸表有明显的损伤，动脉损伤严重，常导致失血性休克迅速死亡，因而法医鉴定难度不大[1-2]。颈内动脉系钝性损伤在颈动脉损伤的发生率为3%～15%，常导致迟发性脑梗死、颅内出血，死亡率高达70%～90%[3]。随着公众法律意识的增强，对此类案件的鉴定要求越来越高，不仅要求法医确定脑梗死、颅内出血的部位，还要明确血管栓塞或破裂的具体部位或来源，推断出血的性质（外伤性、病理性或是两者综合作用）。随着医学技术的发展，临床上借助影像辅助检查手段，可确定引起脑梗死或颅内出血的具体血管。然而，法医通过解剖虽能够发现脑梗死、颅内出血的部位，但是若不确定血管栓塞或破裂的具体位置以及血管有无基础病变，就妄断钝性暴力和死亡之间的因果关系，缺乏严谨性和科学性，鉴定意见容易受到公众及同行的质疑。所以，本文结合国内外文献及案例报道，对颈内动脉系钝性损伤的法医病理学特点及检查方法进行综述，以期引起法医工作者的重视，并为应用实践提供参考。

1 颈内动脉系钝性损伤的概况

颈内动脉系钝性损伤后，患者常出现血栓、动脉瘤、动静脉瘘等并发症，有头痛、语言障碍、肢体瘫痪等中枢神经系统症状及颅神经受压症状，多因脑梗死、颅内出血死亡。其中急性死亡的案例少见，多为迟发性死亡，这与动脉管壁损伤程度、并发症类型和形成时间等因素有关。外伤性动脉血栓形成一般需要数小时、数天甚至数周，若合并动脉粥样硬化、动脉瘤等基础病变，则更容易形成血栓[4]。当血栓阻塞管腔，可引起脑梗死。外伤性动脉瘤形成通常需要2～6周[5]，瘤体破裂引起颅内出血，以动脉管壁全层破裂形成的假性动脉瘤多见。若动脉管壁不完全裂伤，可形成动脉夹层。动静脉瘘多出现于伤后2个月内[6]，当动脉管壁全层破裂，动静脉相通即形成动静脉瘘，或动脉管壁形成假性动脉瘤，血流冲击使瘤壁破裂，动静脉相通形成迟发性动静脉瘘。

由于颈内动脉系钝性损伤后迟发性死亡的特点，给法医鉴定带来不小的难题。不少法医对这类损伤后死亡的特点认识不足，忽略对动脉的检查，从而得出错误的鉴定意见。国内也有此类报道[7]，死者与他人发生扭打、跌落后7 d发生脑梗死死亡，法医初鉴认为脑梗死与外伤无关，复鉴发现右颈总动脉周围肌肉出血，血栓形成并阻塞管腔达75%，管壁无粥样硬化等改变，推断死者系外伤性颈总动脉血栓形成引起脑梗死。实践中大部分法医能注意到颈内动脉系钝性损伤引起迟发性死亡的情况，但颈内动脉系复杂的走行增加了尸体解剖的难度。颈内动脉不是常规解剖部位，部分法医并不熟悉颈内动脉的检查，常无法找到血管栓塞或破裂的具体位置。熟悉颈内动脉系钝性损伤的法医病理学特点及检查方法，能够帮助法医在鉴定过程中识别这类损伤，并尽可能确定损伤血管，明确病变性质和死亡原因。

2 颈内动脉系分段钝性损伤的法医病理学特点

颈总动脉通常在第4颈椎平面、甲状软骨上缘处分成颈内和颈外动脉。颈内动脉依行程以颅底颈动脉管外口为界，分为颅外段和颅内段，后者再细分为岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终段，发出分支营养大脑，共同组成颈内动脉系[8]。也有人将颈内动脉分为颅外段、岩骨段、破裂孔段、海绵窦段、眼动脉段、床突段和后交通段[9]。头颈部遭受钝性暴力致颈内动脉系损伤的机制与各段动脉的解剖走行有关[4，10-11]，故笔者依颈内动脉的分段阐述其钝性损伤的法医病理学特点。

2.1 颈内动脉颅外段

颈内动脉颅外段起自颈总动脉分叉部，经咽侧壁上升，止于颞骨岩部颈动脉管外口，全程无分支，位于颈部，又称颈段。该段易受钝性暴力损伤，与其位置相对表浅、血管固定性差、长度较长等因素有关。尤其是距起始部2cm范围内，因分叉处湍流和涡流冲击管壁而更易损伤。当颈部遭受直接暴力时，可伤及颅外段动脉，多伴有皮肤、软组织及骨骼损伤，常见于缢、勒、扼颈等案例。BLANCO PAMPÍN等[12]报道1例33岁男性缢颈后6h出现意识障碍、肢体瘫痪，4d后死亡，尸体检验发现颈部皮肤缢沟、皮下组织出血、枢椎齿突骨折，左颈总动脉分叉处有约3cm出血区，左颈内动脉血栓延伸至大脑中动脉并阻塞管腔，右颈内动脉起始段内膜裂伤伴管腔狭窄，大脑半球广泛性梗死。KIANI等[13]报道1例24岁男性被钓鱼绳缠绕颈部拖拽入水，8h后出现意识障碍，72h后死亡，生前CT和血管造影发现其双侧颈内动脉血栓形成，管腔大部分阻塞，致双侧大脑半球梗死，但死后未行尸体解剖。易旭夫等[14]报道1例31岁女性遭扼颈后5 d出现意识障碍，就诊途中死亡，尸体检验发现颈部右侧肌肉陈旧性出血，右颈内动脉距颈总动脉分叉上方有一血栓，与血管壁粘连不易分离，阻塞管腔约50%，动脉管壁无斑块、纤维化等改变，右侧大脑半球坏死出血，综合案情、扼颈外伤史以及血栓形成的时间、部位、组织病理学检验结果分析，认为死者系扼颈后右颈内动脉血栓形成，引起右大脑半球梗死导致死亡。3例案件中，BLANCO PAMPÍN和易旭夫等的报道因有完整的血管组织病理学检验，由此得出外伤性血栓引起迟发性死亡的鉴定意见更令人信服。

当颈部突然发生加速或减速运动，超过其生理范围的伸展、屈曲或旋转角度，颅外段动脉可受上位颈椎（颈1～颈3）的牵拉，或下颌角、脊柱、茎突的挤压而损伤。这类案例的伤者体表损伤不明显，法医应当警惕，避免遗漏，常见于车祸或高坠致挥鞭样损伤。UHRENHOLT等[15]报道1例42岁男性在行驶中急刹车，数小时后出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重，入院后首次CT检查未发现动脉瘤，第二次CT检查发现左颈内动脉假性动脉瘤，8d后死亡。结合两次CT检查、尸体解剖和组织病理学检验结果，推断死者因外伤性左颈内动脉假性动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血死亡，其假性动脉瘤形成与急刹车造成的颈部挥鞭样损伤有关。ABBO等[16]报道1例32岁男性跳伞着陆后6 h出现头痛、左侧偏瘫，CT检查发现右大脑中动脉支配区域脑梗死，血管造影发现右颈内动脉、大脑中动脉血栓形成并阻塞管腔，综合其伤前高坠史、临床症状及影像学检查结果，考虑血栓形成与高坠致颈部挥鞭样损伤有关。

若颈部按摩操作不规范，手法力度过大，也可出现颈部突然加速或减速运动，造成颈内动脉颅外段损伤。颈部按摩可直接导致动脉损伤，或在原有动脉病变基础上加重损伤，并不容易确定，须行血管组织学检查帮助诊断。CARPRIEAUX等[17]报道1例37岁男性因颈部疼痛行颈部按摩，随后出现右侧偏瘫、语言障碍，3 d后死亡，尸体解剖发现双侧颈内动脉夹层（从起始部延伸至颈动脉管外口），左颈内动脉血栓形成并阻塞管腔，双侧大脑中动脉供血区出血性梗死，以左侧为重，还发现左颈内动脉中膜变性坏死，未见动脉粥样硬化、先天性结缔组织发育不全综合征、马方综合征等病变，因而推断死者系颈部按摩致左颈内动脉夹层伴血栓形成，脑梗死死亡。此外，纠纷中拉扯对方头发，也可能致颈部过度屈伸或旋转，损伤颅外段动脉，国内外均有此类报道[4，18]。

通常案情和尸体解剖显示受害者颈部曾受直接暴力压迫，或发生超生理范围的运动后迟发性死亡，但常规检查未发现确切病因，应高度怀疑颈内动脉颅外段损伤可能，须重点检查该段动脉。常规解剖可顺利暴露颈总动脉分叉到咽侧壁的颈内动脉，须注意往下探查同样好发损伤的颈总动脉。暴露咽侧壁的颈内动脉时，需将口腔、颈部器官连同心肺一起取出，保留两侧的颈内动脉，再切断口腔底部附在下颌骨的肌肉及韧带，打开颞下颌关节摘除下颌骨，暴露上腭和咽后部，尽量沿动脉走行向上探查至颅底颈动脉管外口，再仔细检查动脉。若管壁完整，先用手触之有无质地改变，判断有无血栓。剪开动脉观察管壁内膜是否光滑，有无缺损，血栓与管壁粘连紧密与否，血栓阻塞管腔的严重程度。若血栓与管壁粘连紧密，血栓处管壁有缺损，其余管壁内膜光滑，可推断血栓所在部位系血栓形成的原始部位，须进一步对该部位的动脉行组织病理学检验，观察管壁有无裂伤或粥样硬化等病变，区别是外伤性还是病理性血栓。有学者[19]曾报道1例57岁醉酒男性和他人发生争执后死亡，尸体解剖见右侧颈内动脉内膜粥样斑块合并血栓形成，导致右大脑半球梗死死亡，排除了外伤和死亡之间的关系。若发现动脉瘤破裂，应仔细寻找破裂口，边剥离边冲洗血凝块，并对破口处血管行组织病理学检验，鉴别是外伤性还是病理性动脉瘤。通常，尸体解剖可暴露大部分颅外段动脉，再结合损伤或病变处血管的组织病理学检验，基本能确定病变的性质。但是，咽侧壁至颈动脉管外口处的动脉，尤其是靠近颅底的地方不容易暴露，还需借助血管造影技术。

2.2 颈内动脉颅内段

颈内动脉颅内段起于颈动脉管外口，止于颈内动脉分叉处。岩骨段起于颈动脉管外口，越过破裂孔，止于海绵窦前（图1～2），又可细分为岩骨段、破裂孔段[9]。该段大部分走行在骨性颈动脉管内，且入口处有致密纤维结缔组织牵拉固定，移动性较差。海绵窦段起于后床突外侧，呈“S”形走行于蝶鞍两侧的颈动脉沟内，止于前床突内下方。该段几乎悬空在海绵窦内，仅借纤维束和窦壁相连，出入口被硬脑膜固定而不易移动。当头部受到钝性暴力致颞骨岩部、蝶鞍等部位骨折时，断端可伤及移动性较差的岩骨和海绵窦段动脉，引起外伤性血栓或颈内动脉海绵窦瘘。有研究[20]发现，10例颈内动脉损伤患者中有6例颈动脉管骨折，通过推断颈动脉管骨折预测颈内动脉损伤有一定的临床价值。ARGO等[21]报道1例30岁男性高坠后60d出现意识障碍、鼻腔出血、搏动性突眼和球结膜水肿等症状，经抢救无效死亡，尸体解剖发现鼻腔出血，双侧眶周血肿，眼球突出，蝶鞍左侧骨折，左侧颈内动脉与海绵窦形成异常交通。镜下证实颈内动脉海绵窦瘘，且特殊染色排除血管畸形。综合头部外伤史、临床表现、尸体解剖和组织病理学检验结果，推断死者系高坠致颈内动脉海绵窦瘘。

图1 颈内动脉岩骨段（箭头）

图2 颈动脉管内口和外口

颈内动脉膝段、床突上段和终段从固定的颅底结构过渡到相对游离的脑池中，故当头部过度旋转时，动脉可受牵拉而损伤。海绵窦段在前床突内下方，依次穿过海绵窦顶部的硬脑膜及蛛网膜，进入蛛网膜下腔后移行为膝段，呈“C”形环绕前床突，通常在前下方发出眼动脉。头部外伤致眼动脉损伤的发生率不高，但国内外均有此类案例报道，在鉴定过程中不容忽视。KIKKAWA等[22]报道1例42岁男性头部外伤后首次血管造影未发现动脉瘤，7d后造影发现颈-眼动脉瘤，术后镜检确证为外伤性眼动脉假性动脉瘤。王东等[23]报道1例男性头部外伤后反复鼻出血，血管造影发现右颈内动脉眼动脉起始部位前内侧动脉瘤，术后镜检证实为外伤性假性动脉瘤。颈内动脉床突上段位于前、后床突假想连线上方的蛛网膜下隙内，走行与海绵窦段相反。基于一项创伤性颅内动脉瘤的调查发现，床突上段是次于海绵窦段好发创伤性颅内动脉瘤的部位，占26.7%[24]。床突上段约在前穿质下方延续为终段，止于颈内动脉分叉处，颈内动脉系主要脑内分支均由此段发出，是大脑动脉环的组成部分，也是外伤性动脉瘤的好发部位之一。

常规解剖一般不对颈内动脉颅内段进行检查。若遇到头部外伤致严重颅底骨折或头部过度屈曲旋转等运动后迟发性脑梗死、颅内出血的案例，应高度怀疑颈内动脉颅内段损伤的可能。颅内段是解剖暴露最困难的部位。常规开颅、取脑后，凿开颞骨岩部的前壁、蝶鞍、前床突、部分眶上壁及视神经管上壁，剥离海绵窦外侧壁，可暴露岩骨段到取脑时切开的断端处动脉，剩余小部分颈内动脉留在脑底部。此法虽能较好地暴露颅内段动脉，但对死者的面容破坏大，还容易人为损伤动脉。若将含有颈内动脉颅内段的整块颅骨取下来，可以较好地弥补上述不足。从颅底处紧贴颈静脉孔后方、蝶骨体前方沿冠状面锯开颅骨，在两侧颅中窝中部与之垂直锯开颅骨，将含有大部分颈内动脉颅内段的颅骨取下，最后将下颌骨和颞骨重新黏合，缝合切口。取下的颅骨用福尔马林液固定后脱钙，制片，镜下观察动脉有无损伤或病变。此法可较好地保护死者的面容，但解剖取下大块颅骨的工作量大，费时较久。若解剖前能行血管造影，显示颅内段动脉解剖形态特点，确定重点检查部位，可以降低解剖难度，提高解剖效率。

2.3 颈内动脉脑内重要分支

颈内动脉终段直接延续为大脑中动脉，还发出大脑前动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉，其损伤机制也与动脉解剖走行有关。大脑中动脉系颈内动脉从相对固定的颅底进入脑底，水平直接向外侧走行，在前穿质附近进入大脑外侧裂，营养大脑半球外侧面大部分和岛叶（图3）。头部外伤时，脑和颅骨发生相对运动，大脑中动脉可受到蝶骨嵴牵拉，或与颅底沟嵴发生撞击而损伤，形成动脉瘤或血栓。HORIUCHI等[25]报道1例66岁老人在车祸中头部受伤，伤后表现为意识障碍、左侧偏瘫，首次CT发现右顶部颅内血肿，血肿清除术后7d患者颅内再次出血，血管造影和术后镜检均证实为外伤性大脑中动脉假性动脉瘤。SALVATORI等[26]报道1例27岁男性，头颈部外伤后24h死亡，尸体检验发现右面部广泛擦挫伤，下颌骨骨折，颈1右椎弓骨折伴周围组织出血，右帽状腱膜下出血，右大脑中动脉起始段破裂，脑底部广泛蛛网膜下腔出血。镜下见右大脑中动脉起始段内膜撕裂，管壁透壁性坏死，管腔内血栓形成。死亡原因系外伤性右大脑中动脉起始段破裂，引起广泛蛛网膜下腔出血。

图3 大脑中动脉及其分支（箭头）

大脑中动脉在外侧裂前发出豆纹动脉进入基底节，与颈内动脉的另一分支脉络膜前动脉发出的纹状体内囊动脉共同营养基底节。基底节区是高血压性脑出血的好发部位，外伤性基底节出血的发生率仅2.4%～3%[27]，但仍需引起重视，避免得出错误的结论。KIBAYASHI等[28]报道1例42岁男性车祸致头部受伤，尸体检验发现左额顶部头皮下血肿，蛛网膜下隙少许出血，右额颞脑挫伤，右基底节区血肿形成，右侧小脑半球皮质挫伤。镜下未见右基底节区血管畸形、动脉瘤、动脉粥样硬化及其他退行性改变等病变，无含铁血黄素，推断死者系外伤性右基底节出血。其损伤机制可能是头部突然加速或减速产生的扭转或剪切力，使进入基底节的血管破裂，也可能是头部遭受撞击后脑组织发生移位，挤压到小脑幕切迹，造成脑组织之间产生剪切力，致豆纹动脉、纹状体内囊动脉破裂。由于该区血管位置深、管径细小，血管破口不容易确认，须结合外伤史、出血区血管的组织病理学检验结果进行综合分析。

大脑前动脉在视交叉外侧、正对嗅三角处，由颈内动脉几乎呈直角发出，在脑底部水平向前内侧走行，越过视神经上方进入大脑前纵裂（图4）。头部外伤时，大脑前动脉可能受大脑镰的牵拉、剪切而损伤，以胼周和胼缘动脉多见[29]。严重颅前窝骨折可能造成大脑前动脉急性闭塞，引起脑梗死。PAIVA等[30]报道1例35岁男性发生摩托车事故受伤，CT检查发现弥漫性脑肿胀、颅前窝多发性骨折，24h后CT和血管造影发现双侧大脑前动脉闭塞引起脑梗死。

图4 大脑前动脉及其分支（箭头）

颈内动脉系中双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉终段、后交通动脉，与前交通动脉、椎-基底动脉系发出的大脑后动脉近侧段共同组成大脑动脉环（Willis环），是颅内动脉瘤的好发部位。需要注意的是，大部分颅内动脉瘤与自身动脉粥样硬化、发育畸形、感染等因素有关，而外伤性颅内动脉瘤所占比例不到1%[31]。判断外伤和动脉瘤之间的因果关系及参与程度，是这类案件鉴定的重点和难点。通过实践总结发现，外伤和动脉瘤之间的关系主要存在以下情况：（1）动脉瘤系外伤所致，外伤参与程度为100%；（2）动脉瘤系自发性破裂，与外伤无关；（3）动脉瘤破裂与外伤有关，参与程度需考虑暴力强度、动脉瘤大小等因素。通常暴力强度越大，动脉瘤直径越小，则外伤在动脉瘤破裂过程中的参与程度越大。当然，鉴定实践中遇到的情况更为复杂，须具体情况具体分析。

脑底颈内动脉及其分支的检查方法是掰开大脑前纵裂、外侧裂，分别暴露大脑前动脉、大脑中动脉及其分支，向后暴露后交通动脉、脉络膜前动脉，同时暴露并检查脑底其他动脉。若怀疑动脉血栓，其具体检查方法如前所述。若发生血管破裂出血，在凝血块聚集处用镊子或刀尖剥离血凝块，边剥离边冲洗，暴露出血处的血管，不难找到破裂口。必要时可用注水法，夹闭双侧颈内动脉终段及一侧椎动脉，从另一侧椎动脉注入亚甲蓝溶液，观察有无漏出或膨大。将破口或膨大处的血管连同周围脑组织一并取出做连续切片，观察血管是否有粥样硬化、血管畸形等病变，从而明确病变的性质。通过常规检查，法医能够发现脑底大脑动脉环及大分支破裂口，但是管径较小、位置较深的血管破裂口不容易发现。而通过观察出血区血管有无病变，可推断外伤性还是病理性出血。若常规染色镜下见出血区血管呈团块状、数量增加、管腔大小不一、管壁厚薄不均，则进一步行弹力、胶原纤维双重组合染色，排除人为制片因素后，方能认定系脑血管畸形破裂出血。若基底节出血区及全身多器官（心脏、肝、脾、肾）血管，镜下见细小动脉壁增厚、硬化、玻璃样变，可认为系高血压性脑出血。实践中，法医应尽量寻找血管栓塞或破裂的具体部位，必要时可借助血管造影技术，明确脑血管损伤或病变的位置、范围、类型，为确定病变性质提供可靠的依据。

3 尸体血管造影技术的运用

血管造影技术在法医病理学尸体检验中的应用价值逐步被人们所熟知，《法医学虚拟解剖操作规程》[32]较详细地阐述了尸体血管造影操作的程序，已作为司法部颁布标准进行推广应用。运用该技术检查高度怀疑颈内动脉系损伤致死的尸体，可清楚显示颈内动脉系各段结构的损伤或病变情况，帮助明确死亡原因。EHRLICH等[33]报道1例49岁男性头部外伤后死亡，尸体血管造影发现右颈内动脉终段破裂，尸体检验及组织病理学检验进一步证实造影结果，同时排除该段动脉粥样硬化等病变，得出死者系外伤性右颈内动脉终段破裂引起死亡。INOKUCHI等[34]报道1例43岁男性死后血管造影发现右大脑中动脉瘤，通过尸体检验证实为右大脑中动脉囊状动脉瘤破裂致脑室积血死亡。

尸体血管造影可弥补颈内动脉系解剖的局限性，发现尸体解剖未能发现的病变。RÉROLLE等[35]报道1例32岁男性因头部外伤入院，入院后1h出现意识障碍，24h CT及血管造影发现左面颅骨多发性骨折，颈动脉管内有一金属异物，左颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤及海绵窦瘘形成。尸体检验发现左颈内动脉管内异物为步枪射弹，左大脑半球缺血性改变，并未发现假性动脉瘤及海绵窦瘘。综合血管造影和解剖发现，方确定死者系头部枪弹伤致颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤、海绵窦瘘，颈内动脉管腔阻塞引起脑梗死。

血管造影还可为解剖指明方向，减少对血管的破坏，为组织病理学检验提供基础。OHTA等[36]报道1例72岁老人车祸后死亡，伤后CT和血管造影发现蛛网膜下腔出血（鞍上池、右侧外侧裂为著）、右侧大脑中动脉M1-M2连接处动脉瘤破裂，尸体解剖并未发现动脉瘤的部位，而是根据造影结果取右大脑中动脉走行区连续制片，镜下明确右大脑中动脉M1-M2连接处外伤性动脉瘤破裂。这一案例充分展示了血管造影技术和尸体解剖的完美结合，为确定病变性质提供了可靠的依据。

与传统尸体解剖检查颈内动脉系相比，血管造影技术的优越性体现在：（1）可清楚显示颈内动脉主干及大小分支损伤或病变的部位、范围、类型等情况，弥补解剖不易暴露颈内动脉入颅处、颅内段及小分支动脉的不足，提供优质的影像结果或数据；（2）不破坏死者的面容，解决在宗教信仰、家属拒绝等情况下不能打开面颅检查颈内动脉颅内段的难题；（3）不破坏血管结构，可反复检验，还可进行远程案例讨论及回顾性研究；（4）血管造影影像或数据可作为客观证据呈交法庭，与解剖照片、病理切片相比，更容易被法庭人员接受和理解。当然，血管造影技术的缺点需同样引起重视，如购买影像仪器设备、培养同时具有法医和影像专业知识的操作人员等都需要强有力的经济支撑，血管造影诊断结果的准确性不如组织病理学检验，造影图像甚至有伪造的可能等。基于此，尸体血管造影技术并不能完全取代传统尸体解剖，颈内动脉系的检查需两者结合，做到取长补短，使尸体检验结果更加科学可靠。

4 总 结

国内外颈内动脉系钝性损伤的文献报道并不少见，当遇到头颈部外伤后迟发性脑梗死、颅内出血死亡的案件，应当注意以下几点：（1）充分掌握案件中头颈部致伤方式，尤其是暴力直接压迫颈部（如缢吊、扼颈等），头颈部超生理范围运动（如颈部按摩、挥鞭样损伤），以及车祸或高坠致严重颅底骨折的情况，初步判断是否具备颈内动脉系钝性损伤的基础条件；（2）收集患者伤后的病历材料，了解有无中枢神经系统障碍、颅神经受压症状及出现的时间，还有患者不同时间段的影像诊断结果变化情况，初步确定颈内动脉系损伤的部位；（3）解剖时尽可能暴露颈内动脉，寻找血管损伤或病变部位，并行该处血管组织病理学检验，观察动脉是否合并粥样硬化、血管畸形等病理基础，确定脑梗死或出血是外伤、病理性还是伤病综合作用。一般来说，遇到上述情况，且常规检查未发现梗死或出血病因，应警惕颈内动脉系损伤或病变的可能。大多数情况下，法医通过尸体解剖能找到颈内动脉系中大分支栓塞或破裂口，但检查颈内动脉入颅处、颅内段以及位置较深、管径较小的血管存在较大的困难，可借助血管造影技术。笔者建议遇到此类案件，先行血管造影显示颈内动脉各段的形态，确定损伤或病变部位，再对上述部位进行重点解剖和组织病理学检验。若常规染色见血管腔大小不一、管壁厚薄不均，还需行弹力、胶原纤维染色，方能明确有无血管畸形。当然，仍有少数情况，法医可能找不到具体的血管栓塞或破裂，但可通过观察梗死或出血区血管是否正常，推断病变的性质，得出科学的鉴定意见。笔者希望法医工作者在鉴定实践中能熟知颈内动脉系解剖、钝性损伤特点，结合尸体检验发现，正确分析外伤和死亡之间的关系。血管造影技术在颈内动脉系的检验中能弥补传统尸体解剖的不足。

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