监狱罪犯人群结核病感染控制难点及策略

张 杰

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122 ；2.福建省建新医院，福建 福州 350001）

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染性疾病，是威胁全人类健康的公共卫生问题。据WTO报告，目前全球现有活动性肺结核患者约2000万，我国作为世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量约500万人，居世界第二位，结核病防治工作形势十分严峻。监狱罪犯作为一个特殊群体，其结核病的预防、发现、诊断和治疗工作尚不够完善，导致该病传播和感染的危险性高于社会平均水平，给监狱卫生管理工作带来很大的挑战。为此，本文分析其流行病学资料、治疗现状、感染控制及相关问题，提出罪犯群体结核病感染控制工作的相关建议。

1 罪犯人群结核病流行现状分析

1.1 结核病罪犯人口学统计

结核病罪犯大多为青壮年，教育程度较低，以农村病犯居多。以我省某监狱中心医院为例，2014、2015两年间结核病区收治的核病患者145例（年龄＜17岁），50岁以下者（不含50岁）共112人，占77.3%，50岁以上者33例，占22.8%。小学及以下学历者89例，占61.4%，初中学历者48例，占33.1%，高中/中专学历者5例，占3.4%，大专及以上学历者3例，占2.1%。农村病犯超过70%。

1.2 治疗现状

1.2.1 发现不及时

罪犯群体入狱前大多曾经生活在较为恶劣的环境，生活习惯差，如作息不规律、吸烟、酗酒甚至吸毒等，导致身体状况不断恶化，营养不良，免疫力低下，极易患病。大部分病犯入狱前对结核病的防治知识严重缺乏，对于结核病的初期症状往往当作普通感冒一拖了之，没有接受正规的检查和治疗，许多犯人在入监服刑时已经患病。

1.2.2 就医较困难

大部分罪犯入狱前都处在社会底层，生活贫穷，缺乏家庭关爱和社会支持。由于经济困难，许多人没有选择就医，或在治疗中途放弃。

1.2.3 治疗效果不佳

2010年第五次全国结核病流行病学调查显示，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势[1]。耐多药结核病病犯传染性强，治疗时间可达两年甚至更长，治愈率低，治疗费用昂贵，给监狱医疗经费支出带来很大的压力。此外，相比社会医疗环境，监狱医疗资源十分有限，医生对耐多药结核病治疗经验不足，使得此类病犯在治疗方案的选择上受到很大限制，一定程度上影响了该病的治疗效果。

1.2.4 后续治疗依从性差

当前，我国各监狱对结核病罪犯的治疗工作予以很大的重视，绝大部分结核病病犯在服刑期内得到有效的诊治。但相当一部分病犯出狱后，受到经济、生活等各方面条件的限制，并没有进行后续的治疗和康复，导致疾病复发或恶化，重新成为传染源，不仅前期治疗变成“无用功”，也使此类罪犯人群的结核病的感染防治工作陷入恶性循环。

2 罪犯人群结核病感染控制难点

2.1 入狱筛查工作不完善

入狱筛查可有效地发现未确诊的结核病例，及早治疗以减轻该病的治疗难度，并减少他人获得结核病感染的风险。许多监狱由于医院组织管理不完善、经费紧张、医务人员数量有限、结核病专科专业度不够等原因，造成结核病入狱筛查工作不够全面细致，部分监狱医务人员也没有详细地询问新服刑人员结核病相关的症状，从而造成漏诊、误诊、漏报、误报，失去了主动发现结核病犯的重要机会。

2.2 管理控制环节薄弱

监狱对传染病预防与控制的重要性认识不足，忽视了管理控制在结核病防治中的作用，防控制度不健全，没有制定详细的结核感染与控制计划，未能落实国家颁布的各项结核病防治法规及相关技术性标准，不重视监狱工作人员尤其是医务人员关于结核病防治的培训和教育，未能认真做好法定传染病报告工作等。

2.3 监狱环境利于结核病传播

自然通风是控制结合病菌传播的最有效途径。在监狱环境下，犯人平均每天在室内活动超过20 h，生活为群体模式，彼此接触密切，容易造成结核病的传播和蔓延。而承担基础治疗任务的监狱医院由于布局受限、配套设施普遍较差、通风不足等原因，难以对结核病菌做到完全隔离，导致住院治疗的其他病犯处于较高水平的感染风险中。

2.4 防护水平低

一是部分监狱住院病犯和医务人员自我防护意识淡薄、防护知识水平较低，未按照标准预防的要求使用防护用品，或多次使用一次性用品，造成结核病菌透过防护用品侵入人体。二是相比社会上不断更新换代的优质防护用品，监狱医院的医疗物品供应存在滞后性。三是受到监狱医疗经费预算的限制，部分监狱医院人群使用部分防护用品时考虑到防护成本，如未采用价格昂贵但防护效果显著的N95一次性口罩或防微粒口罩等。

2.5 罪犯人群严重缺乏结核病相关知识

罪犯人群大多来自农村，文化程度偏低，卫生习惯差，如面对他人咳嗽、打喷嚏、随意吐痰等；相当一部分犯人不知道结核病的主要传播途径，即空气-呼吸道传播，也不知道自我防护的重要性；许多犯人在出现结核病初期症状时不能有效地与普通感冒相区别，耽误了及早诊治的机会。

3 加强罪犯人群结核病感染控制工作的对策与建议

3.1 把好入狱“关口”

提高监狱医务人员结核病风险管控意识，对新进服刑人员进行全面体检，加强结核筛查，阻止传染源流入到正常罪犯人群中。入狱结核筛查和预防应以严格控制疾病传播链两端人群为原则实施。可采用三级预防体系：一是做好易感罪犯人群的健康促进和隔离保护工作，可对此类新服刑人员进行卡介苗接种，减少结核病感染的几率（Ⅰ级预防）。二是做好对病犯结核病相关症状的分析和辩证，对疾病早期的病犯做到早发现、早诊断、早治疗，提高治疗效率（Ⅱ级预防）。三是对临床期的病犯采取科学的治疗和康复手段，尽一切手段减少结核病对人体的损害，提高生存质量（Ⅲ级预防）。

3.2 加强感染管理控制

3.2.1 完善管理控制

管理控制措施是有效预防与控制结核分枝杆菌传播的第一道防线[2]。完善管理措施包括加强监狱组织领导、开展本监狱结核感染危险性评估、建立健全的感染预防与控制的制度、制订详细的监所结核病感染预防与控制计划、落实国家相关法律法规及相关技术性标准、规范。对监狱医务工作者开展职业安全防护、感染预防与控制等技术培训以及预防结核感染的宣传教育。

3.2.2 改善环境控制

通常情况下，普通环境很难做到完全阻止人体暴露于结核分枝杆菌的风险，这就需要在监狱这样的高危区域使用多种环境控制措施以降低空气中的飞沫浓度。这些措施包括通风、消毒和使用高效微粒空气过滤器等。自然通风和机械通风两种方法结合可广泛运用于监狱环境，可在条件允许的情况下每日定期开窗通风数小时以及设置定向空气流通系统如排气扇等，从而置换环境污染空气，让罪犯吸收外界进入的新鲜空气。收治结核病罪犯的监狱医院在满足通风条件的情况下，还应当采取有效的辅助措施。一是做好结核病感染控制区域的空气消毒，可选用产生紫外线消毒机以及空气消毒机等消毒空气消杀设备。二是做好结核病感染控制区域的物表消毒，如病床、桌椅、柜、门、病历夹、医疗仪器设备（有特殊要求的除外）等。三是做好其他物品的消毒及处理，如病犯使用的饭碗、衣物、便盆等，消毒后的排泄物、分泌物按照医疗卫生机构生物安全规定处理；此外，结核病区还应配备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次使用前后用75%的乙醇擦拭消毒。病犯出院、转院后，病房必须进行终末消毒。

3.2.3 加强呼吸防护

一是加强结核病犯的呼吸防护。罪犯人群聚集场所的个体疑似或确诊为结核病病犯，应立即组织隔离和治疗；所用餐具、痰杯等应予隔离；打喷嚏或咳嗽时应用遮掩口鼻，避免飞沫污染他人，接触呼吸道分泌物后必须立即洗手；限制结核病犯的活动范围，病犯离开监房或病房时要佩戴口罩。二是加强监狱医务人员的呼吸防护，强调“标准预防”理念，避免疾病双向传播。在与具有传染性的病犯尤其是耐多药病犯接触时必须佩戴N95口罩或防微粒口罩，同时加强对医务人员呼吸防护的知识培训，要求必须掌握呼吸防护用具的正确使用方法，避免因防护用品使用不当造成感染风险。三是加强其他监狱人群的呼吸防护，如监狱民警、接见家属等，与结核病犯接触时必须佩戴外科口罩。

3.3 做好归口管理

完善的归口管理在结核病的防治工作中起着不可替代的作用。监狱中心医院应设立结核病区，病区内应设立普通病房和隔离病房，将基层监狱传染性强的结核病病犯归口到结核病区进行治疗。发挥医院感染管理科的督导作用，重视消毒隔离措施的落实，制定完善的规章制度和考核标准。要长期、系统、连续地观察、收集和分析结核病感染及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为控制感染和管理提供科学依据。

3.4 加强罪犯人群的结核病健康教育

监狱医护人员不仅要掌握新知识、新技术，更要掌握现代健康教育的基本理论。对罪犯人群结核病的知识教育不能仅停留在以往的卫生宣教水平上，而是应当采取更科学、更系统的健康教育模式。根据不同罪犯个体的身体状况、教育程度和认知水平开展有针对性的评估和教育，制定灵活多变的学习计划。对普通罪犯人群着重进行基础知识教育，如结核病的主要传播途径、与感冒的鉴别、卫生习惯的保持等，教育内容宜图文结合、通俗易懂、生动形象，提高罪犯参与结核病防范的积极性。对住院病犯应侧重进行治疗指导、消毒隔离教育、心理干预以及康复指导，告知病犯结核病的治疗原则，即“早期、联用、适量、规律、全程”，以及药物的不良反应，以取得病犯的积极配合，并根据病情的变化不断调整相应的教育策略，使病犯能达到健康教育的预期目标，提高治疗效率。

3.5 认真做好法定传染病报告工作

新修订的《中华人民共和国传染病防治法》[3]规定：医疗机构必须严格执行有关的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。监狱首诊医生一旦发现传染性肺结核病犯或疑似肺结核病病犯应立即报告，填写《中华人民共和国传染病报告卡》，并按照国家传染病疫情报告的内容和时限，依照报告程序进行报告。

综上所述，本文通过对监狱结核病流行病学、治疗现状、感染控制等问题的分析，提出结核病感染控制的相关建议和对策，即加强入狱筛查、应用三级预防、完善管理控制、设立归口管理、普及健康教育等措施，可有效减少监狱罪犯人群结核病感染的风险。