智障患儿立体定向脑内核团毁损术治疗癫痫的手术护理1例

100000西城区展览路社区中心(北京)

立体定向手术是一种极具潜力的治疗手段[1]。本文选取2014年11月25日收治的智障癫痫患儿1例，将手术护理体会报告如下。

病历资料

患儿，女，9岁，于2007年曾连续发热后出现发作性抽搐伴意识丧失。发作前患儿无特殊异常，发作时意识丧失，头不转，双眼发直，牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽粗，持续约数10秒后缓解。曾辗转外院检查治疗，后服用德巴金、卡马西平、托比酯等，症状减轻，于2014年6月份停药，仍出现发作性抽搐伴意识丧失，以夜间多发，平均1～2次/周，10～30秒/次，醒后患者无明显不适，发病前后无二便失禁。患儿诊断癫痫明确，多年来患儿已经系统药物治疗，多次更换药物但无进一步改善，为求进一步治疗来我院就诊。入院查体：患儿多动，智力、语言发育差，查体不能配合，无神经系统定位体征。查脑电图提示异常脑电图，颅脑MRI平扫及海马的冠状平扫未见明确病变征象。完善其他各项检查，排除手术麻醉禁忌证。于2014年12月3日无辅助呼吸全麻下行CT引导下立体定向脑深部电极植入术，术后监测24 h动态脑电图，监测提示右侧颞异常放电，拔出电极，加压包扎。再定于12月10日无辅助呼吸全麻下行CT引导下立体定向脑内核团毁损术，毁损后监测癫痫波较前明显减少，拨出记录电极，缝合头皮切口，手术过程顺利，无出血。现患儿病情好转并出院。

护 理

术前访视：术前1 d访视患儿，外院儿童韦氏智力测验39分，属于重度智力障碍，无法进行正常交流，但态度和蔼，目光亲切，语言要通俗易懂，可以顺其思路适当进行沟通引导，对患儿的整体情况做到心中有数。和其监护人进行沟通交流，记录患儿的一般情况，如身高、体重、过敏史、手术史等，耐心讲解手术的注意事项，如禁食、水要求、有无活动义齿、携带影像资料等，此类患儿病程长，手术分次进行，照顾相对不易，其监护人一般心理负担重，经济压力大，医护人员对其监护人的处境要深表同情和理解。

手术准备：⑴环境准备：调节手术间温度至24～25℃，相对湿度50%～60%，床单干净整洁。⑵手术器械准备：导向弓包、器具包、针盒包、毁损电极、记录电极。⑶一次性用物准备：11＃刀片、1＃丝线、10 mL注射器、保护套、6×7贴膜。⑷局麻药：2%盐酸利多卡因注射液10～20 mL。⑸手术仪器准备：射频控温热凝仪、脑电图监测仪。⑹特殊物品准备：①湿化瓶和双头鼻吸氧导管：因手术需要，该患儿须采取保留自主呼吸无插管全身麻醉，双头鼻导管在下颌处固定，既牢固又不影响头部术者操作。②立体定向专用帽：因头部固定架比较大，普通帽子无法佩戴，我科根据固定架尺寸定制专用帽，既满足需要又无菌美观。③儿童纸尿裤：为避免导尿对患儿泌尿系统造成感染，并防止患儿尿失禁造成皮肤损伤，术中使用纸尿裤。

手术步骤：该患儿手术分两次进行，分别为CT引导下立体定向脑深部电极植入术，后称S1；CT引导下立体定向脑内核团毁损术，后称S2。①S1手术步骤：安装头部固定架及侧板后至CT室定位，以双侧海马杏仁复合体为靶点，测得坐标值为右侧：X：82.5 mm，Y：102.2 mm， Z：134.2 mm； 左 侧 ： X：117.4 mm， Y： 104.2 mm， Z： 131.5 mm。至手术室，患者仰卧位，头固定于手术床，脑电图室医生粘贴监测电极，0.2%的安尔碘常规消毒皮肤至头架，常规铺单，安装固定导向弓，安装完成后2%盐酸利多卡因局麻，11#刀切开头皮约3 mm至颅骨，电钻钻孔。靶点穿刺成功后，植入深部记录电极至靶下20 mm，头皮处缝合一针并固定电极；同步骤再于左额植入深部记录电极18 mm并固定，术后复查CT提示电极位置与手术规划相符，无出血，护送回病房。深部电极监测提示右颞异常放电，病灶部位明确，进一步行癫痫病灶毁损术。②S2手术步骤：安装头部固定架及侧板后至CT室定位，以右侧杏仁核为靶点，测得坐标值：X：85 mm，Y：100.6 mm，Z：134.4 mm。至手术室，患者仰卧位，头固定于手术床，脑电图室医生粘贴监测电极，记录毁损数值的医生于大腿部粘贴射频仪负极板。0.2%的安尔碘常规消毒皮肤及固定架，常规铺单，安装固定导向弓，安装完成后2%盐酸利多卡因局麻，11#刀切开头皮约3 mm至颅骨，电钻钻孔。靶点穿刺成功后，应用毁损电极从靶上10 mm至靶上2 mm每间隔1 mm分别测量电阻并记录，拔出毁损电极。置入脑深部记录电极于靶点下20 mm，监测癫痫放电范围靶下10 mm至靶上10 mm，拔出记录电极。再次置入毁损电极从靶下10 mm至靶上2 mm每间隔3 mm给予电刺激，严密观察患儿反应并记录，沿电极从靶下10 mm至靶上2 mm每间隔3 mm给予电刺激，严密观察患儿反应并记录，沿电极从靶下10 mm至靶上2 mm每间隔3 mm给予射频毁损，设置温度75℃，毁损时间90 s，毁损后仍监测到癫痫波，再次于靶下8 mm至靶下2 mm每间隔3 mm给予射频毁损，毁损后监测癫痫波较毁损前明显减少，拨出记录电极，毁损过程患者无明显变化，缝合头皮切口，手术过程顺利，术中无出血，术毕。

体 会

安全护理：麻醉后四肢肢体用绷带固定。注意四肢束缚过程中因小儿皮肤娇嫩，挣扎过程中极易出现过紧，勒伤，绷带束缚患儿时需用棉垫内衬，不可用死结[2]。

三方核查：麻醉医生、手术医生、巡回护士严格按照“手术安全核查表”三方逐项核查，手部腕带识别条成为患儿身份的重要凭证[3]，核对无误后建立静脉通路进行麻醉，3次查对均无误后签字。

眼部护理：全麻后，巡回护士用左手轻轻把患儿上眼睑提起，右手将准备好的红霉素眼膏均匀地涂于患儿双眼内，并轻轻地上下移动其上眼睑，使眼膏均匀地涂满双眼球前部，手术结束后巡回护士用质地柔软的无菌小纱布将患者双眼内的红霉素眼膏轻轻擦去，然后用蘸有生理盐水的纱布将双眼周围擦拭干净[4]。

CT途中护理：途中患儿处于麻醉状态，须提前开好CT检查单并联系好CT室医生，监测仪及静脉泵提前充好电，氧气袋提前充满，并联系好医用电梯；途中保持静脉通路通畅；检查过程中，严密观察患儿及各监护仪的参数，并注意患儿保暖；过床时，注意保持患儿头颈部在一条直线，并在颈下垫软垫予以保护。

核对导向弓坐标值：医生安装固定导向弓，安装完成后由巡回护士再次与术者核对并在靶点核对表上签字。

控制感染：系深部电极植入术，严格无菌操作，减少手术间人员走动及出入手术间次数，并控制手术间人数[5]。

高值耗材的管理：用于手术的记录电极是一次性使用高值耗材，巡回护士须术前与术者核对后，使用时打开前再一次核对后方可打开，并妥善保管条形码便于术后计价[6]。

回 访

术后第3天对患儿进行了回访，患儿仍多动无法交流，向其监护人自我介绍并说明来意，取得理解，患儿各项生命体征平稳，四肢活动自如，切口无渗血，静脉穿刺部位无红肿无渗血，手术后癫痫未再发作，征求了监护人对手术室护理工作的建议及意见[7]，并表达了对患儿的鼓励与祝福，得到了患儿家属的感谢与称赞。