特殊部位妊娠性滋养细胞肿瘤1例分析

杨焰枫 张新

妊娠性滋养细胞肿瘤（Gestational trophoblastic neoplasm，GTN）包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。来源于胚胎滋养细胞层，由妊娠滋养细胞异常增生和发育引起的，继发于葡萄胎，也可继发于流产、足月产或异位妊娠。生长快、转移早、破坏力强是此类肿瘤的特点。病变早期可经由血行转移到达全身，对育龄期妇女的生殖健康产生严重威胁，需与相关疾病鉴别诊断。其对化疗药物具有高敏感性，经化疗药物治疗后可明显提高临床治愈率，目前治疗以化疗为主。文章对本院收治的1 例特殊部位GTN患者的诊治进行分析，结合文献复习，目的是总结和体会经验，提高对GTN疾病的认识和制定诊疗方案。

1 病例简述

患者女，35岁，孕3，剖宫产1女孩。患者既往月经不规律。2016年5月，因停经1个月，阴道不规则流血20天，于当地医院诊治，诊断为葡萄胎。末次月经2016年4月。2017年3月7日以“外院葡萄胎清宫术后10个月，下腹痛2个月加重4日”为主诉于我院就诊。妇科检查，宫颈下唇明显增大呈球形，直径约5.0 cm，紫蓝色，子宫球形增大，新儿头大，宫体软，双附件区未扪及异常。重度贫血貌。血β-HCG：881 781.00 IU/L。CT平扫：头部未见明显异常；双肺见多发转移结节；盆腔右侧发现占位性病变，密度不均匀。盆腔MRI平扫：子宫体积增大，约188×70×92 mm3；宫颈内见较大肿物影78×66×66 mm3，子宫体部信号混杂，层次不清；双侧髂窝见多囊状长T2信号影；双侧盆壁未见明显肿大淋巴结；双侧腹股沟多个小淋巴结影。盆腔彩超检查：子宫增大，大小约88.0×87.9×55.7 mm3，宫壁血运丰富；宫体后方近宫颈处见大小约987.8×82.8 mm2不均质回声区，形态欠规则，与宫体界限不清内见少许血流信号。双侧附件区囊实性回声区，内未见明显血流信号。根据2000年FIGO预后评分系统临床诊断为侵袭性葡萄胎III期9分，属高危妊娠性滋养细胞肿瘤患者。入院后给与纠正贫血和低蛋白血症治疗，改善一般状态，排除化疗禁忌后，采取EMA-CO 方案化疗。患者及家属因经济原因拒绝。一共完成12疗程化疗。化疗效果理想。第10疗程化疗后血HCG（＜5 IU/L）下降至正常水平，继续巩固两个疗程化疗。化疗期间发生III度骨髓抑制，经对症治疗后缓解。通过监测血HCG和影像学复查转移病灶，评估化疗结果。2017年11月月经复潮。目前患者随访中复查血HCG：1.51 m IU/ml；肺CT：病灶剩余1个，最大径＜1 cm；盆腔超声：病灶消失。

2 讨论

妊娠性滋养细胞肿瘤是由胎盘滋养层细胞异常增生产生的一类很少见的高度恶性妇科肿瘤疾病，常继发于葡萄胎后[1]，根据损伤部位和病理学的不同分类为侵袭性葡萄胎（ivasive mole，IM）、绒毛膜癌（choriocarcinoma，CCA）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelial trophoblastic tumor，ETT）[2]。大多数GTN患者难以获得组织学病理，组织病理学不是明确诊断的唯一证据。目前GTN是唯一可以通过临床表现、血HCG的水平、影像学检查综合分析确诊的疾病。

多种原因引起子宫内膜损伤及剖宫产患者数量日益增多，宫颈及瘢痕部位等特殊部位的妊娠性滋养细胞肿瘤疾病随之也有所增加。准确认识和鉴别诊断特殊部位的GTN是必要的。影像学超声检查、内镜技术的应用是鉴别的关键[3]。近几年来国内外文献关于特殊部位发生的滋养细胞肿瘤都有报道。Flavia Sorbi等[4]2013年报道了1例30岁有剖宫产史女性发生在宫颈峡部的绒毛膜癌，极类似子宫瘢痕妊娠。张彦玲等[5]2015年报道了1例28岁患者误诊为剖宫产瘢痕妊娠的滋养叶细胞肿瘤。GTN产生血β-HCG水平比正常妊娠期高3～100倍，由绒毛合体滋养细胞形成的特异性肿瘤标志物，是诊断、治疗和随访最有效的方法[6]。GTN影像学检查例如彩色超声多普勒检查发现典型的GTN患者的子宫动脉阻力指数（RI）＜0.4和搏动指数（PI）＜1.5，PI是肿瘤功能性脉管系统的预测因素，其有利于帮助诊断GTN和监测预后随访[7-8]。FIGO提出初步筛查推荐X线检查，而高危和存在明显转移病灶的患者推荐CT检查[9]PET/CT是目前最有效识别肿瘤病变的方式，其确定肿瘤的范围灶及转移病灶有优势，同时还可以评估高危肿瘤患者对治疗的反应，常用于复发的GTN患者[10]。

GTN按照FIGO分期和评分的不同，制定不同的化疗治疗方案。目前低危GTN主要选择单药化疗方案如甲氨蝶呤[11]。高危GTN选择多药物联合多程化疗如EMA-CO、FAEV方案[12]。GTN是唯一可以通过单纯化疗治愈的疾病，治愈率高达90%，但有文献报道经过规范化疗治疗的患者缓解后复发率平均为3%。严格密切监测血HCG和结束化疗后至少6个月内避孕非常重要[13]。BCCOE等肿瘤研究机构文献报道GTN趋于年轻化[14]。对渴望生育的女性来说，避免不必要的化疗对卵巢和生育功能的破坏，及时治疗GTN可以提高治愈率，提高生育的概率。