浅谈理解和分析心电图的一些重要方法

汪爱虎

笔者从事心电图教学和实践工作20多年，深感要提高心电图识图水平，除了多看、多练以外，掌握以下一些重要方法对分析和理解心电图、提高疑难心电图诊断水平很有帮助。

1 结合临床疾病理解心电图

一些疾病有特殊的心脏病理改变，在心电图上会出现相应的特征性表现。认识这些心电图特征，就能大致判断患者患有什么样的心脏病或其他疾病，再进一步借助超声心动图或其他检查帮助确诊。例如：心尖肥厚型心肌病的心电图特征是胸导联V3～V5R波高大，同时伴有T波深倒置，以V4导联T波倒置最深，并且没有动态变化；伴二尖瓣狭窄的风湿性心脏病，其病理变化是左心房扩大、肺动脉高压、右心室肥大、右心房扩大，如心电图出现双心房扩大合并右心室肥大，则高度疑似风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄。由于心脏动脉血管痉挛引起心肌缺血，变异型心绞痛患者常在凌晨睡眠中突然出现胸痛，此时做心电图可以发现ST段明显抬高，但含服硝酸甘油后，抬高的ST段会逐渐降低直至恢复正常，多做几份心电图或做动态心电图能进一步证实诊断。典型肺栓塞的病理改变是肺动脉高压、右心室负荷过重、缺氧，心电图表现是窦性心动过速、右束支阻滞、V1～V3导联T波倒置、S1Q3T3改变。若发现患者心电图有上述特征，进一步检查肺动脉加强CT可明确诊断。

2 明确心电图基本概念

对心电图基本概念要透彻理解、牢固掌握，并能灵活运用，尤其是在分析和理解复杂疑难心律失常时，如果能正确运用基本概念，则容易分析理解；反之则有一定难度。临床上常见到一些心电图技师遇到疑难心电图时束手无策，原因就在于他们对基本概念理解得不透彻，基础理论掌握得不扎实。因此，掌握基本概念、基础理论是非常重要的。心电图学中常用的基本概念包括：

(1) 不应期。心肌快反应细胞的兴奋性呈周期性变化，可以分为有效不应期、相对不应期和超常期。处于有效不应期时，心肌不能再次激动，对刺激无反应；处于相对不应期时，心肌可以激动，但激动传导缓慢。例如房早形成后下传有三种形式：未下传心室、可下传心室但呈差异传导、下传心室。未下传心室的原因是房早恰好遇到房室结或心室的有效不应期；若正赶上一侧束支的不应期，则表现为短暂性一侧束支阻滞，即差异传导；若在可激动期，则可下传心室。房室阻滞的发生机制如下，① 一度房室阻滞：房室结相对不应期明显延长，窦性P波下传心室延迟。② 二度Ⅰ型房室阻滞：相对不应期明显延长，有效不应期轻度延长，房室交接区呈递减传导，而心电图呈文氏阻滞。③ 二度Ⅱ型房室阻滞：房室结相对不应期轻度延长，有效不应期明显延长，窦性P波间歇不能下传[1]。④ 三度房室阻滞：房室结一直处于有效不应期，窦性P波不能下传。

(2) 折返。折返的条件有折返环路、单向阻滞、折返环路的运行时间长于折返环路不应期。临床上常见有房室结双径路或多径路参与的房室结折返性心动过速，以及房室旁路参与的房室折返性心动过速。典型的心房扑动是房早围绕三尖瓣环的大折返。早搏在心室内的固定折返引起室早二联律。

(3) 递减传导。房室结是特殊的传导组织，具有缓慢传导、递减传导的特点。房颤颤动波的频率在350～600次/min，但心室率通常只有100～150次/min，原因在于仅有(1/6)～(1/4)的房颤波能下传到心室，其余落入房室结或心室的有效不应期而被过滤掉，以免心室搏动过快，从而可有效保护心脏。临床上应用β受体阻滞剂治疗房颤的目的在于延长房室结的有效不应期，减慢房室结传导，控制房颤心室率。同样地，未经治疗的初发心房扑动的频率常在300次/min左右，但心室率只有约150次/min，原因是一半的房扑波落入房室结或心室的有效不应期而被过滤掉了。

心电图的基本概念还有很多，肢导联六轴系统、除极向量、复极向量、动作电位、易颤期等都是重要的基本概念，须准确理解、牢固掌握、灵活运用。

3 掌握电学等物理学知识，增进对心电图的理解

电的传导是会衰减的，并且电在不同介质中的衰减程度不一。在空气、水和脂肪中，电衰减得较快，而在导电性好的介质中衰减得慢。心肌除极产生的电信号在由心脏向体表传导的过程中，同样会出现衰减现象。衰减得多的，所记录的心电图R波振幅就会减小，如肺气肿、胸水、心包积液、胸壁水肿、肥胖等，心电图显示低电压或R波振幅小于正常水平;反之，衰减少的，则电压较高，如瘦高个患者、婴幼儿、乳腺癌左乳房切除术后患者，心电图显示高电压或R波振幅较大。如果心室除极向量指向记录电极，则记录到的是向上的R波；反之，如果除极向量背离记录电极，则记录到的是QS波，据此可定位激动起源点，帮助进行鉴别诊断。发生宽QRS心动过速时，如V4～V6导联记录的主波向下，则可以确诊为室速，因为V4～V6导联代表左心室前侧壁，其主波向下，表示激动起源于左心室前侧壁或附近，当然是发生了室速。

4 应用数学知识分析理解心电图

交界性早搏前传激动心室，产生QRS波;逆行激动心房，产生P波。逆行P波可以出现在QRS波之前、之后或之中，取决于交界性早搏发出后，向上逆传激动心房的时间和向下前传激动心室的时间之间的关系：如逆传心房时间和前传心室时间相等，则心房和心室同时激动，在心电图上表现为逆行P波融合在QRS波之中而无法观察到；如逆传心房时间短于前传心室时间，则逆行P波位于QRS波之前；如逆传心房时间长于前传心室时间，则逆行P波落在QRS波之后[2]。

应用同样的原理，我们能理解慢快型房室结折返性心动过速时出现的逆行P波可以在QRS波之前、之后或之中。逆行P波在QRS波之前，在下壁导联表现为假q；逆行P波在QRS波之后，在下壁导联表现为假s、在V1导联表现为假r′；逆行P波在QRS波之中，则因波形融合而无法观察到。

除了房室结正常通路外，预激综合征患者还有一条连接心房、心室的电传导通路，称之为“旁路”。窦性激动发出后，同时经房室结和旁路下传激动心室，产生的QRS波为室性融合波。这是起源于窦房结的激动外传时经旁道、正道下传激动心室而形成的特殊的单源性室性融合波。QRS波的起始部为预激波，其大小取决于经旁路前传激动心室区域占整个心室除极的百分比。百分比越大，预激波越大，反之则越小。

关于P波、R波个数的计算，当P波个数多于R波个数时，如P波为窦性P波，则考虑为二度或三度房室阻滞；如P波形态异常，则考虑为房性心动过速。反之，当R波个数多于P波个数时，临床上要考虑室性心动过速或加速性室性自主节律。