女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展

戴莺莺，李香娟，蒋秀婵

作者单位： 310008杭州，杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）

1 女性盆底功能障碍性疾病的流行病学

女性盆底功能障碍性疾病（FPFD）是因盆底支持结构缺陷薄弱、损伤及衰老等原因导致盆底组织结构发生病理改变，最终发生盆腔脏器位置异常及相应器官功能障碍的系列疾患。FPFD主要包括盆腔器官脱垂（POP）、尿失禁（UI）、排便功能异常、慢性盆腔疼痛（CPP）及性功能障碍（FSD）等。据国外有关流行病学调查发现成年女性FPFD的发病率为20%～40%，而65岁以上的成年女性中50%以上会有不同形式的盆底功能障碍。朱兰等报道北京成年女性UI的患病率为38.5%，刘春燕报道中国成年女性 UI患病率为30.9%。随着人类寿命的延长患病率明显增加，60岁以上的女性每增加10岁患FPFD的风险增加约40%，80岁以上女性患该疾病的概率高达70%，是老年女性的高发病、多发病。目前FPFD的现状是发病率高，就诊率低，虽然FPFD不像恶性肿瘤危及女性的生命，但是严重影响女性的生活质量及身心健康，已经成为影响女性健康及生活质量的五种最常见慢性疾病之一，是医学领域的又一个研究热点。

2 FPFD的病因和发病机制

2.1 FPFD的病因 FPFD发生的病因主要是妊娠、阴道分娩、衰老、雌激素下降、遗传因素及营养不良等导致盆底组织薄弱或盆底组织先天发育不良。在这些病因的基础上，长期增加腹压(如肥胖、慢性咳嗽及重体力劳动等)可加重或加快疾病的发生。另外随着妇科手术的开展，医源性因素也逐渐引起重视，如全子宫切除术等，也使盆底解剖结构的破坏，是导致FPFD发生的原因。

2.2 FPFD的发病机制

2.2.1 盆底支持组织机械损伤 通常认为盆腔器官脱垂来源于支持结构的损伤，可以为肌肉筋膜真正的撕裂、神经损伤继而引发的肌肉功能障碍、或是二者兼有之。而这些支持结构的损伤主要是由于分娩损伤和衰老而致盆底支持组织的疏松薄弱所引起。

2.2.2 盆底神经病理学的改变 阴道分娩是 FPFD发生的高危因素，因为分娩过程中胎儿与母体之间神经的挤压或神经本身过度的伸展，都会使得盆腔神经发生病理性改变。有研究通过肌电图发现，即使是非难产的阴道分娩，并且产后并未出现盆底功能障碍症状的女性，盆底神经损伤也普遍存在，严重者则可出现大小便失禁。

2.2.3 盆底结缔组织的改变 盆底结缔组织主要成分是胶原蛋白。胶原蛋白比例的改变会影响盆底结缔组织的支撑作用。有文献报道压力性尿失禁（SUI）患者盆底组织中胶原纤维形态模糊、密度改变、甚至发生变性，提示胶原质量缺陷与FPFD有关。另有研究发现PFD患者盆底组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量减少，提示胶原减少与FPFD有关。

2.2.4 盆底支持组织雌、孕激素及其受体的改变妊娠期高水平孕激素的抑制作用和绝经后低水平的雌激素作用都可能导致胶原和弹性纤维的形成下降。流行病学研究资料报道进一步证实存在雌激素缺乏症且已出现下尿路症状的女性中约70%的个体在进入绝经期后将发生UI，提示雌激素缺乏可能是导致下尿路症状的潜在病因之一。雌激素局部治疗早已被推荐用于治疗生殖道萎缩引发的相关症状，如老年性阴道炎及性交困难等，但雌激素全身用药对下尿路症状的疗效尚需进一步研究。

3 FPFD的临床表现

3.1 盆腔器官脱垂 腔器官脱垂是指各种原因导致盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位，引发器官位置及功能异常；以外阴部肿物突出为主要症状，伴或不伴有排尿排便异常，外阴部出血及炎症等，不同程度地影响患者生活质量。根据脱垂的盆腔器官不同，可划分为阴道前壁及膀胱、子宫及阴道穹隆、阴道后壁及直肠的脱垂膨出。

3.2 UI UI是指各种原因引起尿液不自主漏出，其也属于FPFD中最常见的类型；包括SUI、急迫性UI、充溢性UI及真性UI等。女性UI以前两种居多，约50%为SUI。

3.3 排便功能异常 排便功能异常包括便秘和粪失禁。便秘主要包括排便次数减少（＜3次/周）、粪便干硬和排便困难，常伴有直肠下坠感、排便不尽等症状，严重者需手法协助排便。粪失禁：即肛门失禁，指气体及液体或固体粪便无法随意控制而不由自主流出肛门的一种现象，粪失禁在FPFD中的发病率并不高，但也并不罕见，一旦发生，将给患者身心带来较大的影响。

3.4 CPP CPP是指骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月及以上的周期性或非周期性的疼痛，导致机体功能紊乱，或者需要进行药物或手术治疗的一组综合征。CPP常常导致一个及多个脏器功能紊乱，并有时与心理异常（抑郁、焦虑）、性虐待及身体虐待引起的一系列躯体症状相关。

3.5 FSD FSD也属于FPFD的一种，是指发生在女性性反应周期中一个或几个环节的障碍（性欲减退障碍、性唤起障碍、性高潮障碍），或出现与性交有关的疼痛。因女性盆底肌肉有着维持阴道紧缩度、增进性快感的作用，一旦出现盆底功能障碍，就会因阴道松弛、UI等而造成性欲低下、性唤起障碍、性交疼痛等，导致夫妻性生活不和谐。

4 FPFD的临床诊断

FPFD的临床表现多样而复杂，其诊断程序不是单一的，同时治疗方案的确定也与患者的主观感觉及客观表现有关。因此临床上需要将临床检查和症状调查问卷相结合，综合评价FPFD症状的严重程度及对患者生活及健康状况的影响，同时可以评价治疗效果。临床诊断步骤可遵循病史（包括症状调查问卷）—阴道检查—辅助检查的流程，近年随着信息技术发展及盆底解剖研究深入，超声、磁共振等辅助检查在FPFD诊断中发挥重要作用。

4.1 症状问卷调查 反映FPFD严重程度及评估患者排尿、排便及性生活等日常生活质量的影响，同时相应的症状可提示相应缺损部位。手术前后症状问卷调查可以评估患者对手术的主观满意度。目前临床应用较多的是盆底功能障碍性疾病症状问卷（PFDI-20）、盆底疾病生活质量影响问卷短表（PFIQ-7）及国内尿失禁影响问卷简版（IIQ-7）。

4.2 阴道检查明确脱垂程度及类型 当前国际上多采用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）。目前近80%以上的文献研究采用了POP-Q分期，该诊断体系遵循盆底解剖特点，通过阴道前、后壁及阴道顶端的2个解剖指示点（前壁2点Aa、Ba，后壁2点Ap、Bp，顶部2点C、D）与处女膜平面之间的关系来评估POP程度，同时记录阴道总长度、会阴体及阴裂长度。该分期法通过具体数值客观描述前中后盆腔器官的脱垂部位及3个不同平面的缺陷，对脱垂作出量化及分期。进行 POP-Q分期检查时应注意以下方面：检查前嘱患者排空膀胱和直肠，因为增大的膀胱和直肠影响脱垂的程度；以脱垂达到日常活动时最大程度（如Valsalva动作及咳嗽等）时测量各点具体数值。同时阴道检查时需注意是否有宫颈延长、会阴体的移动度及厚度、咳嗽指压试验等。

4.3 辅助检查

4.3.1 盆底肌肉功能评估 主要包括盆底肌力、阴道收缩压力两个内容。盆底肌力主要评估内容为肌肉收缩强度、肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数。主要评估盆底肌肉肌力、肌纤维疲劳度、动态压力、收缩速度、放松速度、静压力及反射压等。主要测量数据为Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度以及动态压力五项内容，即临床所称的五大常规。阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平。

4.3.2 盆底三维超声 既能够显示静息状态下阴道、膀胱、尿道、膀胱颈、耻骨联合与直肠的解剖结构和空间位置，又可以动态观察其周围的弹性、功能性疾病的变化，了解膀胱颈活动度、尿道旋转的程度及盆底支持结构的变化。并且超声提供的盆底解剖信息不仅可以诊断并鉴别POP的类型，鉴别肠疝、直肠膨出，为临床选择手术方案、观察网片及吊带形态及位置、评价盆底重建术后疗效以及随访提供影像学依据。其主要优点是经济、无创、可重复、便捷等，目前越来越多被应用于临床诊断中。

4.3.3 盆腔磁共振 可以通过多个平面来反映盆底及盆腔器官解剖和功能，对肌肉及结缔组织等软组织的敏感性高，可清晰地显示正常及异常的盆底微观解剖结构，并且在同一时间多平面成像，清楚地显示盆底器官和软组织形态，对盆腔内部形态结构的变化和损伤类型进行诊断，现在FPFD的检查中应用越来越广泛。

4.3.4 尿动力学检查 UI的患者通常需要更多的有关逼尿肌功能的数据或有关尿道功能的定量数据就需要进行尿流动力学检查。还有临床上盆腔器官脱垂有时会合并隐匿性压力性尿失禁，因此临床诊断及治疗时要特别注意隐匿性压力性尿失禁存在。尿动力学检查有助于发现隐匿性尿失禁，但为有创操作，应规范适应证。

4.3.5 直肠肛管压力测定 是通过用探头感受直肠肛管内的压力，通过导管将所感受到的压力及变化信号经压力换能器转变为电信号，然后再传输给计算机和记录装置，来显示或打印出直肠肛管压力图形。此项检查在阴道后壁脱垂及粪便失禁患者的评估中应用广泛。

5 FPFD的治疗

FPFD的治疗目标应恢复解剖，缓解症状，避免并发症及尽力达到患者治疗期望。治疗主要分为行为指导、非手术治疗和手术治疗。治疗方案选择个体化治疗，应根据FPFD的类型、程度、部位、患者年龄、健康状况及性生活情况等制定。

5.1 行为指导 行为指导即生活方式干预，对所有诊断为FPFD的患者，都应积极改善其生活方式。包括避免一过性或慢性的腹腔内压力增高 (如排便时过分用力、慢性咳嗽或经常负重)；降低体质量，减少吸烟，减少饮用含有咖啡因的饮料；不可避免要负重时应该采取正确的姿势，即弯曲膝盖背部挺直；摄入足够的水份，并且养成正确的排尿习惯；养成良好的排便习惯，以保证肠蠕动规律而排便时不需过分用力；提倡适龄生育，避免生育过多、过密。

5.2 非手术治疗 非手术治疗包括中医治疗、运动疗法和盆底康复治疗等，其中常见方法如下。

5.2.1 中医治疗 主要可以产生补肾益气固尿的功效，在一定程度上改善盆底疾病症状，其方法包括使用中药、穴位注射、穴位埋线、针灸及中药穴位外敷等。针灸治疗FPFD可以加强盆底肌肉功能，改善盆底功能障碍。

5.2.2 盆底康复治疗 主要包括盆底肌锻炼、盆底电刺激及盆底生物反馈。盆底肌训练（PFME）即Kegel运动，方法简单，方便易行，通过患者有意识地对以耻骨肌、肛提肌为主的盆底肌群进行收缩运动，增强盆底支持力，提高肌肉的反应性，改善并预防轻、中度脱垂及其相关症状的进一步发展。盆底电刺激是用电流刺激盆底肌肉或其所支配的神经，唤醒本体感受器，使肌肉被动锻炼，促进局部血液循环。盆底生物反馈：给患者提供视觉或听觉信号等反馈信息，指导患者进行正确的盆底肌肉训练的方法。磁刺激是一种新型非创伤性的刺激神经系统的方法，是利用时变的电流流过线圈产生时变的磁场，从而在组织内产生感应电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的治疗技术。磁刺激具有无创、安全及无副作用等优点，不会引起疼痛，也无需在肛门或阴道放置电极，是一种相对便捷和安全的治疗方法。近年来盆底磁刺激越来越多被应用到 SUI及功能性便秘中来。但怎样使磁刺激的治疗达到最佳的治疗效果的同时，维持稳定的疗效尚需要进一步临床研究。

5.2.3 子宫托 子宫托是治疗盆腔器官脱垂的唯一特异非手术治疗方法，经济有效，患者使用子宫托后总体症状和生命质量均有显著改善。子宫托治疗的适应证有患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗、孕期或未完成生育者、POP术后复发或者症状缓解不满意者及术前试验性治疗。禁忌证包括急性盆腔炎症性疾病、阴道炎，严重的阴道溃疡和阴道异物，对子宫托材料过敏和不能确保随访的患者。

5.3 手术治疗

5.3.1 盆腔器官脱垂的手术治疗 盆腔器官脱垂的手术治疗包括盆底重建术和封闭性手术。盆底重建术的治疗目的主要是：修复盆腔支持组织的缺陷、缓解临床症状、改善内脏及性功能及抗尿失禁等。根据手术途径或将盆底重建术划分为经阴道、经腹部及腹腔镜下手术3种类型。根据重建修复部位不同可分为前盆腔缺陷重建术（包括阴道旁修补术、阴道前壁修补术等）、中盆腔缺陷重建术（包括骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、后穹隆成形术等）和后盆腔缺陷重建术（包括阴道后壁修补术、会阴体修补术、肛提肌缝合术等）。但国外报道生物网片植入盆底重建技术的相关并发症及不良反应常见的有出血、血肿、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染和膀胱损伤，网片的暴露和侵蚀等。

5.3.2 SUI的手术治疗 中重度SUI可考虑手术治疗，手术原则为修补膀胱颈及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道长度。主要包括阴道前壁修补术、耻骨后膀胱尿道悬吊术、阴道无张力尿道中段悬吊术等。目前国内报道经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVTO)治疗SUI有效率达95.60%，悬吊带术因其简单、微创、疗效好、并发症少，是目前中国女性SUI手术治疗的主要术式。

5.3.3 粪失禁的手术治疗 粪失禁仅在保守治疗失败的情况下考虑手术治疗。手术方式有括约肌重叠缝合成形术、股薄肌括约肌成形术和人工括约肌术。

5.3.4 CPP的手术治疗 非甾体类抗炎药或口服避孕药无效的月经前或月经期疼痛，且影响功能者可考虑做腹腔镜检查。诊断学腹腔镜手术是评估慢性非周期性疼痛的常规方法，但是只有在排除其他非妇科的躯体或内脏病因引起的疼痛后才能做腹腔镜手术。综上所述，FPFD是一组临床表现形式多样的征候群，随着老龄化社会的到来，这将成为一个全世界的卫生问题，严重影响患者的身心健康，加大了国家健康和医疗保险服务方面的难度。因此，对该疾病的预防及早期治疗非常重要，而且多学科联合的综合诊治正成为新的发展趋势。广大临床医生需加强对FPFD的了解和重视，并且通过广泛开展关于FPFD的危害等宣教，提高患者的治疗依从性及自我保健意识，从而达到促进女性生殖健康、提高生存质量的目的；并促进构建妇女全生命周期的盆底健康管理，从而促进我国妇女盆底保健事业的蓬勃发展。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)