运用经方合方治疗头痛医案4则

许文斌 ，于建春 ，贾玉洁 ，杨崔领

1.天津市第五中心医院，天津 300450 2.韩景献全国名老中医药专家传承工作室，天津 300193 3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

头痛是临床常见自觉症状，按传统辨证思路，常采用脏腑经络辨证，辨外感与内伤，辨头痛的性质与部位，多从风、痰、火、瘀、虚等论治，并加以引经药。柯琴言：“仲景六经，为百病立法”，头痛亦不逾百病之外。六经辨证治疗头痛，有别于脏腑辨证，也不是按疼痛部位的经络归属分经论治，而是根据患病机体的症状反应的一般规律上辨别六经，并结合水饮、痰湿、瘀血等病因辨出方证、药证，契合病机而处方用药。笔者宗仲景六经辨证规律，运用经方治疗头痛顽疾，列举4则病例如下，供读者参考。

1 葛根汤加生石膏、苍术

谢某，男，35岁，2016年10月9日初诊。头痛1年半，常反复发作，时缓时重，近半年血压偏高，常波动于160/100 mmHg左右，拒服降压药物。近日因劳累头痛加重，前来诊治。刻下症见：体胖壮实，肤色暗，头痛如裹，颈项部及肩背僵硬不舒，微恶寒，少汗，口燥渴、无口苦，舌红、苔白厚腻，脉浮紧。患者无汗、恶寒、头痛、脉浮紧，属太阳病表实证，兼见项背部僵硬不舒，据《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，考虑为葛根汤方证。口燥渴、舌红，加生石膏清阳明里热，头痛如裹，苔白厚腻，此湿困于表，用苍术祛湿。故本病属太阳阳明合病夹湿证，予葛根汤加生石膏、苍术，处方：生石膏45 g，葛根18 g，苍术15 g，麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各9 g，大枣6枚，5剂，每天1剂，水煎服。上药服完，头痛减，微出汗，颈项部僵硬感明显减轻，继续服10剂，头已不痛，诸症均减，连续3天测血压在130/80mmHg左右。

按：《伤寒论》开篇即言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，可见头痛多见于太阳病，然病程日久失治、误治容易传变。本案患者“体胖壮实，肤色暗”，黄煌教授称之为“麻黄体质”，该体质的特点是表实汗难出，感受热、湿、寒等邪气难以通过体表及时外散而滞留肌表[1]。寒、湿邪气在表日久未解，反而入里化热，呈现太阳、阳明合病状态。辨别六经后需要进一步辨出方证，抓住主症“项背强痛”而选用葛根汤。里热明显加生石膏以除热，后世常畏其寒凉而惧用之，其实生石膏为微寒之品，《神农本草经》早有记载：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦”。仲景治湿多用术，如麻黄加术汤、防己黄芪汤、去桂加白术汤、甘草附子汤，《神农本草经》载“术，味苦，温，主风寒湿痹死肌”，而无白术之说，有学者考证“术”当为“苍术”，苍术味较白术辛，祛湿“取微汗”效佳，故用苍术[2]。

2 小柴胡汤合桃核承气汤

李某，女，31岁，2015年7月11日初诊。经前期头痛2年余，每于月经前4、5天出现头痛，疼痛剧烈，且程度逐步加重，至月经后缓解。现正值经前1周，恐此次来潮又发头痛故来诊。刻诊：体瘦，面暗、有斑，月经周期尚规律，量少、夹血块，口干苦，食欲不佳，眠差，小便调，平素大便秘结、几天1次，舌暗有瘀斑，脉弦。患者口干、大便秘结为阳明里热内结，口苦、纳差、脉弦，考虑少阳病；面暗有斑，月经量少、血块，舌暗有瘀斑，考虑血瘀；综上辨证属少阳阳明合病兼血瘀证，予小柴胡汤合桃核承气汤加减，处方：柴胡、桃仁各12 g，黄芩、党参、清半夏、桂枝、生大黄、炙甘草、生姜各9 g，芒硝(分冲)6 g，大枣7枚，7剂，每天1剂，水煎服。患者未服完7剂，月经已至，期间偶有轻微头痛发作。月经过后复诊，面部较前光泽有润色，无口干，大便已调，考虑阳明里热已除，予小柴胡汤加桃仁，7剂，服后无不适，随诊2月，经前头痛未作。

按：头痛可单独见于阳明病，如《伤寒论》第56条言：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，其病机为里热内盛，毒热上冲于脑。亦可见于少阳病，如第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，曹颖甫言其病机系“胆火本以津液不充之故，郁而上冒，以致头痛发热”[3]。少阳头痛多伴有口苦、咽干、恶心呕吐、往来寒热、脉弦细等症。少阳居半表半里之位，太阳之邪欲入少阳，而少阳之邪欲转并阳明。故临床上头痛属单纯的少阳病并不多见，而多呈太阳少阳合病、少阳阳明合病及三阳合病的情况。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下则愈，其外不解，尚未可攻，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，此为瘀热在里的蓄血证，原文虽未直言头痛症状，但“其人如狂”实为蒸气上蒙，热伤血分，瘀血上冲于脑，与本案头痛病机是一致的。复诊时，阳明病已解，故去桃核承气汤，以小柴胡汤和解少阳，加桃仁活血化瘀，继服7剂头痛而愈。

3 吴茱萸汤加生石膏

朱某，女，28岁，2017年8月13日初诊。头痛病史5年余。患者头痛，以头顶及左侧为主，时有牵掣和跳动感，影响日常工作，疼痛剧烈时服用止痛片缓解，近日发作频繁，服用止痛片后出现恶心呕吐。刻下症见：面色暗黄，头痛发作时伴恶心，手足畏寒，口干欲饮，纳差，平素喜食生冷瓜果，舌质红、苔白腻，脉沉弦。患者面色暗黄、手足畏寒，脉沉弦、苔白腻，考虑为里寒饮停之证，口干、舌红为寒饮郁久化热之象，考虑为太阴阳明合病，予吴茱萸汤加石膏，处方：吴茱萸10 g，党参、生姜、大枣各15 g，生石膏45 g，7剂，每天1剂，水煎服。服药后疼痛明显减轻，已不用止痛片，并自觉胃口较前舒适，继服7剂而愈。随访3月，头痛未发。

按：太阴病为里寒证，太阴病头痛多兼水饮，其特点是喜温喜热、食寒饮冷则头痛加重，疼痛剧烈且病程日久。其代表方剂为苓桂剂、理中汤、茯苓饮、真武汤、吴茱萸汤。其中吴茱萸汤治疗太阴病头痛最为常用，此方证条文散见于“阳明病篇”“少阴病篇”“厥阴病篇”，虽冠于阳明病、少阴病名，但以方测证，其病机为肝胃虚寒，浊阴上逆，是为里寒证，当属太阴病。本案用吴茱萸汤散寒化饮，又加生石膏清饮邪之郁热，寒热并用使清阳升、浊阴降而痛止。医家多以巅顶痛为吴茱萸汤辨证眼目，笔者临床体会，凡寒饮上冲重者用吴茱萸汤多效，不必拘于头痛部位。“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”，论中也未明指头痛部位。

4 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散

屈某，女，63岁，2016年12月5日初诊。平素体质虚弱，慢性胃炎、慢性湿疹病史，近日无明显诱因出现头痛、头晕。查头CT无明显异常，服用西比灵、养血清脑颗粒无效，前来诊治。刻下症见：神疲乏力，面色晦暗，身体瘦削，头痛、头晕，四肢、胸腹散在红斑、丘疹、瘙痒剧烈，伴心烦，口干不欲多饮，晨起口苦，食欲不振，伴嗳气，眠差，大便溏稀，每天2～3次。舌质淡红，舌体胖大，苔白，脉弦细。患者症状复杂多端，归纳起来不外“上热”与“下寒”两大症候群，辨六经属上热下寒之厥阴病，素体虚弱，气血亏虚，舌体胖大，不欲饮水，为水饮内停，故予柴胡桂枝干姜汤温下清上，合用当归芍药散养血利水，处方：柴胡、天花粉、当归、炒白术各15 g，桂枝、干姜、白芍各12 g，黄芩9 g，生牡蛎、茯苓各30 g，泽泻24 g，川芎、炙甘草各10 g，7剂，每天1剂，水煎服。服药后，头痛头晕明显减轻，皮肤瘙痒减轻，继服前方7剂，已不头痛、头晕，口苦消失，嗳气除，大便调，面色较前红润，舌淡苔薄白，脉来和缓。如此服用本方加减调理2月，患者虚弱体质明显改善，多年湿疹已愈，遂停药，嘱畅调情志、注意饮食。

按：关于柴胡桂枝干姜汤各医家认识不一，当代经方家冯世纶从“六经来自八纲”解读本方，认为本方证属半表半里的阴证，即厥阴病[4]。笔者体会，临床应用本方需抓住“上热”与“下寒”两大症状群。《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博……”，可知半表半里证，多为虚弱之体，其体质辨识要点为：体型消瘦、面色萎黄，极易焦虑、紧张，脾胃功能弱，大便不易成形，腹部弱而无力，胸胁部多按之不适，脐旁悸动。当归芍药散原治妇人腹中诸疾痛，但在临床中拓展应用范围，运用本方的关键病机为虚寒血滞水停。两方合用共同调理肝脾二脏，可改善虚弱体质。全方中柴胡配黄芩以和解半表半里以除烦，天花粉生津止渴，牡蛎咸以软坚、敛以止渴，以上皆治上热；桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒，温通阳气，以治心下满微结，小便不利，为治在下之寒，当归、白芍、川芎养血活血，茯苓、白术、泽泻健脾利水。

综上，方证对应是运用经方的一大原则，临证时有是证则用是方，方证结合是临床取效的关键。运用经方不仅要重视患者的症状，要将辨体质、抓主证、识病机紧密结合，注意患者的整体的情况综合辨证。切不能固执一经，顾此失彼，灵活运用合方应对临床上复杂多变的病机。