高校附属医院加强医学教育的实践与思考

何思中，林崇健，刘阳萍，何晓菲，张剑荣

(中山大学附属第一医院，广州市510080)

随着社会的不断进步，经济的快速发展，我国的医学教育也取得了较大的进步，但仍然存在许多问题，还不能与当前社会的发展相适应[1]。为此，2017年7月国务院办公厅首次就医学教育改革这一专项工作印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，指出了医学教育改革的重点和主要目标，并围绕提升质量、优化结构等制定了改革的具体举措[2]。由此，高校附属医院加强医学教育改革，必将是我国深化医疗卫生改革和教育改革的的发展趋势。中山大学附属第一医院(简称中山一院)，承担着中山大学60%的临床教育任务，在加强医学教育方面全面铺开“四个三”工程，为加快医学教育改革步伐做了大量的实践探索，使这项工作近年来取得了长足进展。

1 加强医学教育“四个三”工程的主要做法

1.1 “三个平台”夯实临床教学体系

中山一院以建设临床模拟培训中心平台、动物手术中心平台和基础专科学院平台为抓手，积极夯实临床教学体系。(1)临床模拟培训中心平台使用面积超过1 000 m2，设置有模拟产房、手术室、ICU、病房、门诊以及多功能训练室和课室，配备有各项基本技能训练模型、专科训练模型、高仿真模拟人和真实的高端腹腔镜、泌尿内窥镜、手术显微镜等教学器具。该中心作为教学公共平台开放给全院各临床专科使用后，获得各科室的强烈反响和广泛好评。(2)动物手术中心平台依托医院动物实验中心，可同时开展4台腔镜手术，为医院术科医生提供了充足的手术实操训练条件，也为医院创建国内先进的腔镜培训基地奠定了基础。此外，中山一院还以以上两大平台为基础，在其之上组成了“1+1>2”的临床能力培训中心，以便更好地发挥上述两大平台的联动作用和整合相关教学资源。(3)基础专科学院平台由基础外科学院、基础妇产科学院、基础内科学院、神经科学基础学院、基础护理学院、急诊与灾难培训学院、骨科医师学院、基础病理学院等组成，以临床模拟培训中心、动物手术中心为培训平台，以住院医师培训为抓手，利用各学科和相关学科的优秀教学资源，在住院医师参加三年规范化临床培训的同时，对其进行为期三年系统化、规范化的基础知识和技能培训，使其成为能独立承担临床一线工作的卓越医学人才。

1.2 “三种模式”合力打造国际化师资队伍

“健康中国2030”规划纲要提出要实现中国人的健康梦，这对医生综合素质和水平的要求将会越来越高。然而，国内区域间医学教育的发展水平差距还很大，以致不同医学院校培养出来的学生水平仍然参差不齐，同质性也较差，离国际标准确实存在较大差距[3]。对此，中山一院充分认识到要培养卓越医学人才，必须先培养具备国际理念和标准的师资力量才能事半功倍。由此，中山一院加快推进临床师资培训国际化步伐，加强与国际一流医学院校合作，积极尝试不同的医学教育模式，力求探索出一条兼容并包境内外一流医学教育优势和长处的新路径，具体如下：(1)模式一：与中国台湾地区知名大学紧密合作，邀请其模拟教学团队来院对中山一院师资骨干进行模拟教学培训。(2)模式二：与“英国爱丁堡皇家外科学院&香港外科医学院”紧密合作，特邀香港外科医学院多位知名专家对医院遴选出的30余名优秀师资进行重点培养，予以严格的临床客观结构化多站式考核(OSCE)。目前，中山一院普通外科已是华南地区首家“英国爱丁堡皇家外科医学院&香港外科医学院”培训基地，且已有4位医生通过“英国爱丁堡皇家外科学院&香港外科医学院”联合会员资格(MRCS)考试(全国仅有9位医生获此殊荣)。(3)模式三：与欧洲教育联盟(AMEE)签署长期战略合作关系，定期邀请国际知名教学团队来院现场指导，并依照国际标准开展住培师资培训，系统传授欧洲严谨的教学方法。目前，中山一院已成为欧洲教育联盟(AMEE)在中国区域的唯一会员单位，至今已举办欧洲医学教育联盟临床师资培训班三期共计150名教师获得培训合格证书。该培训分初级班(ESME Course，医学教育基本技能课程)及进阶班(OSTE Course，客观结构化教师评估课程)，其中进阶班为欧洲医学教育联盟在欧洲区域以外第一次举办及中国区域首次举办的新课程培训班，标志着中山一院在住培临床师资培养国际化方面迈出了具有里程碑意义的一步，也标志着中山一院与国际接轨的临床师资培训课程体系的初步形成。

1.3 “三环管理”确保住院医师的培训质量

中山一院制定有《住院医师规范化培训管理办法》《住院医师培养方案》《住院医师规范化培训考核管理办法》《住院医师规范化培训师资管理办法》等系列制度，通过狠抓落实初始环节、中间环节和终末环节的关键点位，确保了住院医师的培训质量。

1.3.1 初始环节：对新入培学员进行严格的临床能力测评后确定培训年限，并结合每位学员的既往经历制定个性化培训计划，为其配备一对一的全程导师。

1.3.2 中间环节：(1)严格按计划轮科，确保临床培训时间；(2)提供丰富的教学查房、疑难病例讨论、并发症讨论、术中教学和小讲课学习机会；(3)组织专业基地制订三年进阶式培养目标和大纲，并根据大纲建立由专科、大科和院级课程组成的课程体系；(4)自主研发信息化培训平台，将专科、大科和院级课程转化为网络教学，通过“互联网+”移动学习真正实现轻轻松松教、随时随地学的模式；(5)规范协同医院管理，明确培训基地与协同单位的责任与义务，保障培训与考核达到“均质化”，培训出口基本达到“同质化”。

1.3.3 终末环节：严格审核结业考核资格和证书发放资格。

1.4 “三基三严”强化医务人员的基础技能

中山一院积极开展继续医学教育培训工作，持续加强“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)“三严”(严肃态度、严格要求、严密方法)的优良考核传统，并逐步推进继续医学教育实现信息化管理，通过医院自主开发的远程移动继续医学教育培训考核平台，开设了远程移动授课，并实现电脑版、平板版和手机版，具备辐射国内及省内各基层医疗卫生机构的能力，有效夯实医务人员的医学基础技能。以2017年为例，中山一院近4 000人参加继续医学教育培训考核，达标率达100%；获国家级继续医学教育项目96项、省级继续医学教育项目48项，接受培训的人数多达42 246人次；开展院内“三基三严”培训考核5 133人，合格率100%。此外，近年来，中山一院已累计帮扶开展急救培训医疗机构40家，培训师资823人次，培训考核18 020人次；开展基层“三基三严”远程移动教学培训医疗机构32家，培训考核15 654人次。

2 进一步加强医学教育的思考

2.1 应关注医学教育目标的变化

随着国家医疗体制改革向纵深推进和分级诊疗体系的逐步完善，加快中国特色的全科医学人才培养成为未来一段时期医学教育的重点任务之一[4]。高校附属医院无疑应紧跟形势发展，及时调整培养目标和方向，将培养全科医生作为下一阶段开展医学教育的重点任务。此外，慢性非传染性疾病已逐步成为影响人类健康的主要杀手，且群众对医疗保健的需求也越来越强烈，这些都对医学教育提出了与以往不同的要求。由此，国家已加大基层医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生所等基层医疗机构的普及力度，从发展趋势看，倡导急性病、传染病及疑难杂症到大型医院诊治，而慢性病、常见病以及康复治疗应就地予以诊治将是未来很长时期的大方向。这个变化对于医学教育思想的转变也很重要，说明并非要将每个医学生都培养成为医技高超的“高精尖”专科人才，而是应对医学生素质和能力的培养采取有所区别的医学教育方略。

2.2 应改变临床技能竞赛的局限性

临床基本技能是医学生临床能力的重要组成部分之一。临床技能竞赛的举办体现了国家对临床实践教学的重视，目的是以赛促学、调动各教学医院对医学生临床技能培训的重视，以实现提高医学生临床综合素质的目的。然而，由于受技能比赛内容及形式所限，参训人员仅为医学生群体中的少数学生，而这种填鸭式教学与高强度受训的模式所需教学成本与师资成本高、教学时间也长、占用临床成本较多，很难推广到对所有医学生进行这种培训。另外，这种比赛的竞技性，也使得参赛医院过于注重名次而忽视医学生的临床思维培养，以致可将极少数医学生培养成为佼佼者，但大部分医学生的整体水平并未能得到有效提升，且竞赛训练及考查多用高仿真模型，与真正的临床情景还是有很大的差距[5]。

3 结语

随着科学技术飞速发展和社会经济的快速变革，当今医学模式、健康观念、疾病谱、卫生需求等均发生了重大变化，医学教育无疑将面临更多的机遇和挑战[6]。高校附属医院不仅应承担好“治病救人”的天职，还更应履行好“教书育人”的重任。中山一院在医学教育方面的改革实践及经验，不仅为国家、为社会培养出大批的卓越医学人才，而且也为其他承担医学教育的高校附属医院提供了很好的借鉴。在未来，中山一院将立志于培养具有中山一院特色的卓越医学人才，并继续做好医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育等各阶段的教育工作，从而为提高医学教育水平和人民群众健康水平作出更多贡献。