PICC导管颈内静脉异位致血压升高1例处理

侯海霞，鞠　进（重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种经外周静脉插入并开口于中心静脉的导管，其既简化了中心静脉置管的穿刺过程，降低了穿刺风险和感染率，也避免了因外周静脉滴注引起的静脉损伤。对于需要化疗的肿瘤患者来说，PICC是一条安全高效的静脉滴注途径[1]。但是，PICC发生导管异位是难以避免的，导管易异位于颈内静脉、腋静脉及右心房等。对于发现导管异位者，须及时复位，以避免引起静脉炎、血栓、感染、心律失常等并发症[2]。

1　临床资料

患者男，65岁，因“左上肺小细胞肺癌伴脑转移，双下肢肌力Ⅲ级，行动受限”入院，拟行第一周期化疗[依托泊苷 100 mg（第 1～4天）+奈达铂 70 mg（第 1天）+奈达铂60 mg（第2天）]。患者既往有高血压史11年、冠心病史4年、2型糖尿病史24年，平时血压控制在120～130/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），空腹血糖控制在6.5～7.2 mmol/L。既往有吸烟史40年、饮酒史30年，均已戒。入院时患者及家属对PICC置管不了解，经主管医生与置管护士为患者及家属解释及沟通后，患者对导管引起肢体活动不适感与术后并发症等有了客观认识，愿意配合置入PICC，患者情绪平稳。

患者于2017年7月21日9：40经右上肢贵要静脉在局部麻醉下行超声引导的赛丁格技术置入PICC，置入过程中转移患者注意力，采用偏颈法与颈内静脉阻断法送管，送管到预测量长度38 cm，整个置管过程患者情绪平稳，未诉任何不适，常规超声探头检查同侧颈内静脉，未发现导管影像，即行导管固定，于10：20置管结束。因患者行动不便，预约了当天12：00行床旁胸部X线片检查。10：45患者诉头痛，评分5分，测血压159/79 mm Hg，测空腹血糖6.7 mmol/L，遵医嘱给予替米沙坦20 mg口服，考虑到患者初次置入PICC可能为情绪紧张引起血压升高，安慰患者，于11：15再次测血压168/86 mm Hg，患者诉头痛无缓解，疼痛评分6分，遵医嘱口服呋塞米20 mg，11：45测血压166/90 mm Hg，头痛无缓解，疼痛评分6分。排除其他因素，尝试在无菌条件下缓慢拔出PICC，退出8 cm后患者诉头痛明显缓解，当时测血压为126/84 mm Hg。立即在无菌条件下，使患者取半卧位，抬高右上肢，指压颈内静脉阻断法进行导管复位[3]，复位后床旁胸部X线片显示导管末端位于第7胸椎右缘水平。12：30测血压125/80 mm Hg，未再诉头痛。

2　讨　论

2.1超声探查颈内静脉失败原因由于在超声引导下微插管鞘技术经贵要静脉置管发生异位以颈内静脉为多，且颈内静脉解剖位置表浅，管径粗大，易通过超声探头探及。黄小珍等[4]提出超声引导在置管中具有监测和及时调整异位导管的作用，在置管术中应常规探查颈内静脉。如果超声探头在颈内静脉横切面上的低回声区探及到白色亮点，或在纵切面看到亮白色条索状物并随血流移动，即可认定为导管异位到颈内静脉[4]，但在为本例患者常规检查时并未发现异常。分析原因可能为患者曾有长期大量吸烟史，吸烟会使血管壁内皮受到不同程度的损害[5]，内膜不光滑干扰探查。张国艳等[6]超声发现颈内静脉的解剖变异相当多见，也有可能本例患者的颈内静脉走行迂曲，导致超声下检查失误。其次，也与观察者的熟练程度有关。

2.2患者出现头痛、血压升高的原因分析患者在置管过程中未诉任何不适，情绪平稳，但在置管25 min后出现头痛及血压升高的症状。出现此症状的原因可能为本例患者颈内静脉走行迂曲[6]，导管置入后，使血液回流速度减慢，头部的静脉血不能及时回流，造成颅内充血引起头痛。

2.3经验分享PICC异位于颈内静脉除了因其下端开口较大外，其次还与患者的配合程度有关，如情绪紧张、肌肉收缩等因素[7]。虽然经贵要静脉置入PICC出现颈内静脉异位的报道较多，但因颈内静脉内径粗大，即使PICC误入颈内静脉，一般不会影响头部血液的回流，均未有血压升高、头痛的报道，异位均在置管过程中由超声检查或术后胸部X线片发现。作者在临床置管多年，均未遇到因导管异位于颈内静脉短时间内出现明显临床症状的情况。由于本例患者有高血压史，且术前一度出现情绪比较紧张，故在发生血压升高及头痛后初步判断可能由于导管置入体内引起患者心理上不适应而出现情绪紧张，为患者进行心理护理及降压对症处理效果不理想，但在拔出部分导管时患者症状立刻缓解。

虽然此类案例十分罕见，但处理方法也可以借鉴。在以后置管过程中或置管后短时间内，如出现病情变化，第一时间要考虑导管的影响因素，并及时进行干预。