中医治疗膝骨关节炎的临床研究进展

宋莹 秦月鹏 李璐 张敏

【摘 要】 将近年来中医药治疗膝骨关节炎的研究现状、临床疗效进行分类、归纳、总结，系统阐述中医药治疗膝骨关节炎的作用机制、临床效果，并对中医综合疗法进行总结和展望。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医药；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎，是中老年人常见的骨关节疾病，发病率女性高于男性。关节软骨的退行性改变为其主要病理变化[1-2]，主要临床表现为膝关节肿胀、疼痛、畸形及活动受限，严重影响中老年人的生活质量，因此对KOA的治疗显得尤为重要。中医药治疗具有一定的优势，现将中医药治疗KOA的方法和疗效阐述如下。

1 药物治疗

1.1 中药内服 中药内服方种类较多，多采用经典古方、名老中医经验方、院内制剂等有效方口服治疗，主要以补益肝肾、舒筋通络、活血化瘀、祛风退湿除痹为治疗原则。KOA属中医学“骨痹”“膝痹”“痹证”范畴。《素问·痹论篇》对痹证的病因病机进行了阐述，其主要外因是风、寒、湿邪侵袭人体，主要内因是年老体衰，肝肾脾不足，筋脉失养[3]。王利群等[4]认为，本病主要分为肝肾亏虚、寒湿痹阻、气滞血瘀、痰瘀痹阻等，故中药内服多采用补益肝肾、化湿清热、活血化瘀、温经通络、益气养血等方法。石继祥等[5]运用补肾活血通络方（当归24 g、熟地黄24 g、黄芪24 g、川芎12 g、怀牛膝12 g、骨碎补12 g、鸡血藤30 g、补骨脂10 g、水蛭5 g、甘草9 g）辨证加减治疗KOA患者56例，结果总有效率为89.3%，且治疗期间不良反应少。马骁等[6]基于“肾虚”对122例KOA患者进行中药、西药分组辨证治疗，中药组以“骨痹通方”（骨碎补20 g、杜仲20 g、狗脊30 g、补骨脂10 g、青风藤20 g、鸡血藤20 g、土贝母15 g）加桂枝附子汤加减或四妙汤加减治疗，西药组给予盐酸氨基葡萄糖治疗。结果显示，治疗组改善中医证候量化标准积分优于对照组，且不良反应少。潘建科等[7]对补肾活血类中药治疗KOA的Meta分析表明，补肾活血类中药具有疗效确切，不良反应少等优点。故运用中医整体审查，辨证论治的方法，通过口服补益肝肾、活血化瘀等中药治疗不同证型KOA，临床效果满意，不良反应较西药少，是治疗KOA的主要手段之一。但也应看到中药内服亦有不足之处，如单独使用疗效较慢，患者服药周期较长等，所以要确保用药安全，定期检测各项安全指标，避免对患者的肝肾功能等造成伤害。

1.2 中药外治 中药外治亦是通过中医整体审查，辨证论治的方法，将中药直接作用于膝关节周围，以达到活血化瘀、消肿止痛的治疗目的，主要包括中药熏洗、中药外敷和中药离子导入等。

1.2.1 中药熏洗 早在《黄帝内经》中就有关于中药熏洗的记载，如“其有邪者，渍形以汗”，根据这一原理，将药物熬成汤，通过熏蒸的方式将药物的药理作用和加热的物理作用同时刺激局部皮肤和毛细血管，促进局部血液循环和炎症吸收，以达到减轻患处疼痛和肿胀的目的。顾磊等[8]将160例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组80例。治疗组运用舒筋散（黄芪20 g，当归、桂枝、细辛、独活、威灵仙各15 g，丁香、木瓜、白芥子各10 g，甘草5 g）熏洗治疗，对照组采用双氯芬酸二乙胺治疗。结果治疗组总有效率为92.50%，优于对照组的71.25%；治疗后，2组膝关节功能、中医证候评分均优于治疗前，且治疗组改善程度优于对照组。何小智等[9]运用风伤洗剂（桑寄生、羌活、独活、生地黄、五加皮、茯苓、甘草各15 g，牛膝、续断、当归、秦艽、白芍、乳香各10 g，当归尾、没药、地骨皮各12 g，木瓜8 g）熏蒸治疗KOA患者189例，将药物放入熏蒸容器内，每日2次，每次30 min，治疗4～6周，结果总有效率为97%。张辉等[10]将102例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组51例。治疗组运用腿浴方（牛膝、桂枝各15 g，路路通、伸筋草、透骨草、制川乌、威灵仙、乳香、没药、附子、花椒、荆芥、防风、防己、秦艽各10 g，麻黄9 g）煎煮进行腿浴治疗，对照组采用骨有灵擦剂治疗。结果2组视觉模拟评分法（VAS）评分、美国西安大略和麦克马斯持大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、中医证候评分较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组。腿浴疗法可以提高外洗疗效，但需要专业设备，可能限制其使用的广泛性。中药熏洗临床治疗效果满意，通过温热作用，使血管扩张，血液循环加快，从而缓解肌肉痉挛，减少疼痛。但熏洗过程中要注意温度适宜，应在患者能够耐受的范围内，避免造成烫伤、灼伤。

1.2.2 中药外敷法 《内经》中早有中药外敷法记载，所谓外敷就是将药物捣成泥状，与凡士林、醋、酒、液态石蜡等混合，涂于或敷于患处皮肤上，使药物渗透皮肤，直达患处，从而起到活血温经等作用[11]。其优势在于药物可以直接作用于局部的靶组织，起效快，操作简便，安全性高[12]。甄朋超等[13]将夏季贴敷膏（鸡血藤30 g，赤芍、透骨草、杜仲、川续断、刘寄奴、伸筋草、乳香、没药、羌活、独活、松节、藤黄、制川乌、草乌各20 g，大黄15 g，研为细末，与凡士林、液态石蜡樟脑等制成药膏）涂于洁净的患处皮肤上，药膏厚度约3 mm，每日换药1次，14 d为1个疗程，结果总有效率为94.1%。屈强等[14]运用祛风除湿、舒筋活血类药物（透骨草、伸筋草、威灵仙各30 g，艾叶、川乌、草乌、桂枝各20 g，刘寄奴、红花各25 g，苏木、花椒各10 g，生麻黄40 g，葱白50 g）加入食醋约250 g拌匀浸透，封入口袋蒸30 min后热敷于膝关节，每次30～50 min，早、晚各1次，10 d为1个疗程，观察2个疗程，结果总有效率为88%。刘锦涛等[15]将80例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组给予金黄膏外敷，对照组给予安慰剂膏外敷。结果2组VAS评分、改良日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分及中医证候积分较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组。金黄膏中白芷等药物通透性较强，外敷于膝关节，其活血化瘀、清热解毒之功较著，与非甾体抗炎药较为相似且不良反应较少，是外敷治疗KOA的重要选择。李素琴[16]运用补气活血通絡类药物（黄芪30 g、当归10 g、赤芍10 g、徐长卿30 g、威灵仙20 g、川牛膝20 g、防风12 g、桑枝30 g、乳香12 g、没药12 g、白芷6 g、细辛3 g、干姜3 g、知母10 g、千年健15 g、秦艽15 g、骨碎补15 g）研末，以生姜蜂蜜5∶1的比例调成糊状外敷于膝关节处并覆薄膜，与西药涂抹比较，1个月后评定疗效，中药外敷组各项评分均占优势，肯定了中药外敷的疗效。中药外敷使药物直接作用于患处，药物吸收较快，效果明显，所以临床上应用广泛，但是皮肤过敏、局部皮肤有破溃的患者及妊娠期妇女等不宜采用此方法。

1.2.3 中药离子导入 中药离子导入是将中药的有效成分以离子的形式，通过电流的激发作用直接渗透皮肤，作用于患处，使药物充分发挥作用。崔镇海等[17]对90例KOA患者采用中药离子导入治疗，通过离子导入仪将自拟方（乳香、丹参、没药、当归各15 g）以乙醇溶液浸泡7 d，去渣加冰片，将衬垫浸入药液后连接正负电极并贴附于内膝眼、外膝眼，以ABE-Ⅲ型智能通絡治疗仪进行治疗，每日1次，每次20 min，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，结果总有效率为96.6%。毕春强等[18]将60例KOA患者分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用自拟超声“电导方”（红花、牛膝、川乌、草乌、律草、附子、川椒、青风藤、猫爪草各10 g，木瓜20 g，细辛、制穿山甲各3 g）煎煮后放入超声导片进行治疗，对照组以“电导方”纱布热敷治疗。结果治疗组总有效率为96.7%，优于对照组的86.7%。中药离子导入治疗具有药物吸收快，血药浓度高，给药方便及避免肝脏的“首过效应”，减少不良反应等优点，是临床治疗的有效手段之一。

2 非药物治疗

2.1 针 灸 针灸作为中医学的一个重要分支，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，治疗KOA多选用膝关节周围的阿是穴，同时配合足少阴、足厥阴经上的腧穴，主要采取针法、灸法、温针灸法等。潘孝锦等[19]将92例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组46例。对照组单纯采用西药口服治疗，治疗组在对照组基础上采用针刺治疗，选取内膝眼、足三里、犊鼻、阴陵泉、梁丘、阳陵泉、阿是穴等穴位，每10分钟行针1次，每日治疗30 min，连续治疗3个月后评定疗效。结果治疗组总有效率95.62%，优于对照组的76.09%；且治疗后治疗组膝关节WOMAC评分显著低于对照组。李永凯等[20]通过辨证选穴的温针灸灸法治疗KOA，总有效率为87.5%，且不良反应较少。夏项军等[21]将70例KOA患者随机分为治疗组38例和对照组32例。治疗组采用温阳散寒、祛风通络类药物制成药饼的隔药饼灸法加肌肉能量技术治疗，对照组单纯采用肌肉能量技术治疗。结果治疗组痊愈率为81.6%，优于对照组的62.5%；且治疗后治疗组JOA评分、VAS评分均优于对照组。针灸治疗KOA具有价格低廉、操作简便、疗效显著、安全性高的特点。但值得注意的是，针灸疗法为有创治疗，所以在操作过程中要严格按照无菌操作的要求，避免出现感染，另外如果出现晕针要及时起针，对症处理。针刺时患者要采取坐位或卧位，同时注意保暖。

2.2 推 拿 推拿是中医学重要的技术手段，采用以痛为腧的治疗原则，可有效促进局部组织温度的升高，从而达到疏经通络、消肿止痛的目的，可有效恢复患膝关节功能，因而在临床工作中应用推拿手法治疗KOA也是很常见的。唐洪渊[22]将54例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组27例。对照组采取传统针灸治疗，治疗组给予推拿治疗，通过?、揉等手法缓解局部紧张的组织，然后点按其内犊鼻、外犊鼻、委中、阳陵泉及足三里等穴位，每周2次，每次30 min，治疗1个月。治疗后，2组疼痛评分、僵硬评分、关节功能障碍评分较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组。推拿不仅限于以手法治疗，陈慧英等[23]将160例膝痹病患者随机分为治疗组和对照组，每组80例。对照组给予手法治疗，治疗组通过足部为施术部位的踩跷法治疗。结果治疗组总有效率为92.50%，与对照组（91.25%）相当；且治疗后2组症状总评分、休息痛、运动痛、压痛、活动度、畏寒程度、行走距离评分均较治疗前显著降低，治疗组在行走距离、畏寒程度症状评分改善方面明显优于对照组。推拿属于无创治疗，禁忌症较少，但在实际操作中要循序渐进，同时患者在治疗期间要注意休息，尽量减少对膝关节造成负荷的运动。

2.3 针 刀 中医认为“不通则痛”，针刀治疗正是通过松解、剥离局部粘连的组织，使紧张的肌肉、韧带及受压迫的血管等组织得到松解，促进组织修复，改善局部血液循环，以此达到缓解疼痛的治疗效果。小针刀治疗常常与其他手段联合使用。胡怀军等[24]采用小针刀松解与关节腔注射臭氧及玻璃酸钠治疗KOA患者132例，总有效率达94%，认为针刀治疗可以重建肌肉骨骼平衡，为稳定膝关节的重要前提，再通过其他辅助治疗，效果良好。孟锋等[25]将69例KOA患者随机分为治疗组36例和对照组33例。治疗组采用小针刀治疗，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗，连续治疗4周。结果治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为78.79%；治疗后，2组WOMAC评分较治疗前均降低，且治疗组低于对照组。针刀治疗显效快，创口小，便于操作，价格低廉，在KOA治疗中应用广泛，但是目前针刀的操作尚没有一个完整的体系，有待进一步完善，同时要严格按照无菌操作规范进行，妊娠及哺乳期妇女以及合并肝肾功能不全、心脏病、血液病患者应尽量避免使用针刀治疗。

2.4 功能锻炼 功能锻炼是KOA的重要康复手段之一，其中最主要的方法是肌肉能量技术，即肌肉的等长收缩训练，这是需要医患合作的一种功能锻炼方式，是中医骨伤科学筋骨并重理论的重要体现。该技术应用于KOA的治疗，简要方法为先屈曲或者伸直膝关节至有阻力，然后患者与术者形成对抗5 s，最后术者辅助屈曲或者伸直至最大值。其目的是提高肌肉力量和强度，恢复肌骨平衡与稳定，是治疗KOA重要的功能锻炼方法。但该方法也有局限，由于术者凭借的是个人经验，对于力度的把握是不同的，故临床疗效可能会有所差异。李圣节等[26]在视觉反馈精确技术下行肌肉能量技术治疗KOA，提高了治疗的准确性，降低了人为操作的差异，提高了治疗效率。除了肌肉能量技术外，患者的自主锻炼也是治疗KOA的重要环节，主要方法有自主股四头肌肌力训练[27]，通过矫正坐立行姿态的日常训练[28]，自主下肢关节各方向功能运动训练[29]等。功能锻炼的方法多种多样，但其主要目的均与肌肉能量技术相似，即增强肌力、恢复平衡、减轻疼痛、改善功能。

3 中医药综合治疗

由于KOA病程长短不一，病情轻重不等，治疗也相对复杂，通常不会单独使用一种方法，往往将中药内服、中药外用、针灸、推拿、针刀、离子导入、功能锻炼等两种或两种以上的中医治疗方法联合使用，体现内外兼治、筋骨并重、动静结合与医患合作的中医正骨理论思想[30]，使多种优势集于一身，以谋求疗效最大化，即中医药综合治疗。王桂珍等[31]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用黄芩清热除痹胶囊口服配合芙蓉膏外敷，对照组给予氨基葡萄糖、美洛昔康口服治疗。结果治疗组总有效率为96.7%，高于对照组的76.7%，且治疗组不良反应较少、较轻微。邓玉金等[32]将94例KOA患者随机分为治疗组48例和对照组46例。治疗组给予热敏灸联合中药外敷治疗，对照组仅给予热敏灸治疗。结果治疗组总有效率为97.92%，优于对照组的78.26%。刘源等[33]将64例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。对照组给予温针灸及中药熏蒸治疗，治疗组在对照组基础上给予中药内服及中药外敷。结果治疗组总有效率为87.50%，优于对照组的78.12%；治疗后，2组疼痛评分、功能评分较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组。王建武等[34]通过中药内服、外敷，推拿，功能锻炼的联合方法治疗KOA患者55例，治疗1个月后，Lysholm膝关节功能评分、膝关节疼痛评分较治疗前显著改善，认为综合疗法减轻膝关节疼痛，促进功能恢复。在没有明显禁忌的情况下，采用多种方法联合使用，比单一或者两种联合更具有优势，临床上应根据中医理论辨证治疗，综合运用。

4 小 结

KOA的治疗备受关注，方法多种多样，但是任何一种人为干预都不可能彻底治愈KOA，只是改善其症状，减缓发展的进程。中医治疗以安全性高、不良反应小、方法多、操作便捷、效果显著、患者痛苦小、费用低等优势成为越来越多患者的选择，但是每种治疗方法都有自己的优势和不足，这就要求医生结合中医“辨证论治”“因人制宜”等，选择多种方法联合应用，以达到最好的治疗效果，同时我们要不断探寻更标准、更安全、更有效的治疗方法，以解决患者的痛苦。

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收稿日期：2018-05-11；修回日期：2018-08-08