ANGIOJET机械血栓抽吸治疗急性下肢深静脉血栓的临床研究

祖红林 侯骊坤 谷 岩 李胜玉 何 菊

(天津市第一中心医院血管外科，天津市 300192)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，尽早予以抗凝治疗可有效阻止血栓进展，降低肺栓塞发生率，但仍有约20%～50%的患者会发展为血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，表现为下肢水肿、色素沉着、皮肤硬化、静脉溃疡等，严重影响患者生活质量[1]。随着血管腔内技术及器械的发展，ANGIOJET机械血栓抽吸术可有效降低血栓负荷，快速重建血流，并发症少，临床效果满意[2]。本研究采用ANGIOJET机械血栓抽吸系统治疗25例急性髂股静脉血栓形成患者，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年10月至2017年3月本院采用ANGIOJET机械行血栓抽吸治疗的25例急性下肢DVT患者的临床资料。临床表现为突发下肢肿胀、疼痛、皮温高、张力高，其中男14例，女11例，年龄(53.2±13.8)岁，发病时间(4.6±3.6)d；左下肢16例，右下肢9例；外伤史4例，肿瘤病史4例，下腔静脉滤器术后3例，剖宫产术后2例，外科术后6例，病因不明6例；下肢静脉超声检查提示混合型20例，中央型5例。纳入标准：①血管超声确诊为下肢DVT；②发病时间2周内；③中央型或混合型血栓。排除标准：①合并瘤栓的DVT者；②有明确的严重出血风险，无法接受抗凝治疗者；③预期寿命<1年者；④无法耐受手术者；⑤严重的肾功能不全者。

1.2 治疗方法 所有患者术前1 d常规放置下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)，必要时联合导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗。手术时患者取俯卧位，局麻后超声引导下行患侧肢体腘静脉穿刺，置入6F短鞘，患侧肢体顺行静脉造影，明确血栓的部位和范围。导管、导丝配合通过病变段，导丝头端放置于下腔静脉，沿导丝将ANGIOJET血栓抽吸导管置入血栓段，喷射模式喷洒稀释的尿激酶20万U，20 min后使用碎吸模式缓慢回撤导管，速度为2 mm/s，可反复操作，抽吸残余血栓，抽吸时间控制在8 min以内，注意吸栓导管工作段与导丝头段的位置关系，以防缠绕。抽吸后进行静脉造影，发现有残余狭窄，行球囊扩张成形术，必要时置入支架。术中70 U/kg肝素化，术后继续低分子肝素抗凝、水化和碱化尿液治疗。出院后继续口服抗凝药物治疗6～12个月，配穿弹力袜至少2年[3]。

1.3 观察指标 DVT清除效果评价[4]：将深静脉分为下腔静脉段、髂总静脉段、髂外静脉段、股总静脉段、股浅静脉近段、股浅静脉中远段和腘静脉段，据术前、后静脉造影结果评估各段通畅情况，完全通畅为0分，部分闭塞为1分，完全闭塞为2分，吸栓前、后各段分值相加得分。血栓清除率=(吸栓前得分-吸栓后得分)/吸栓前得分。根据血栓清除率的不同分为3级，Ⅰ级：<50%溶解；Ⅱ级：50%～95%溶解；Ⅲ级：96%～100%溶解。有效血栓清除率=Ⅱ级+Ⅲ级。

2 结 果

除3例患者术前已放置滤器，其余22例患者术前均置入下腔静脉可回收滤器，术后即刻回收滤器15例，5例置管溶栓结束后取出滤器，2例患者因肿瘤需手术治疗未回收。ANGIOJET机械血栓抽吸系统抽吸时间为(367.6±92.6)s，术中出血量为(159.1±48.2)mL，血红蛋白下降(18.5±10.4)g/L。术后11例患者出现不同程度的血红蛋白尿，予水化及碱化尿液治疗12 h后逐渐消失；无血管损伤、肺栓塞、急性肝肾功能损害发生，4例患者穿刺点周围出现淤血，无重要脏器出血病例。

DVT清除效果：Ⅰ级清除率5例(20%)，后持续5 d行序贯CDT治疗，其中溶栓结束后造影2例血栓清除率达到Ⅲ级，3例患者狭窄率仍大于50%，行球囊扩张、置入支架治疗；Ⅱ级清除率8例(32%)；Ⅲ级清除率12例(48%)。患者出院时患肢肿胀、疼痛症状全部明显缓解，患肢大腿段周径降低(4.6±2.1)cm，小腿段周径降低(2.0±1.2)cm。

3 讨 论

ANGIOJET机械血栓抽吸系统利用伯努利效应，击碎、吸引血栓并将其排出体外，有效地减轻血栓负荷，保护静脉瓣膜功能，可降低远期PTS的发生率。除常规抽吸功能外，该系统还配备高压喷药导管，可将溶栓药物喷射入血栓内，增加溶栓药物与血栓接触面积，软化血栓，更好地提高清除血栓的效率。本组病例均使用带喷药功能的抽吸导管，将稀释的20万U尿激酶高压喷入血栓内部，保证局部药物浓度，血栓有效清除率达到80%。Kasirajan等[5]研究显示，ANGIOJET机械血栓抽吸治疗急性下肢DVT安全有效，可快速明显地改善下肢静脉的通畅情况，同时也指出部分病例联合CDT溶栓效果更加显著。侯旭晖等[6]研究显示CDT置管溶栓可以直接与血栓接触能提高效率，降低出血并发症。本研究中5例患者血栓清除效率小于50%，之后采取序贯CDT治疗，溶栓结束后造影2例血栓清除率达到Ⅲ级。

急性下肢DVT除了常见相关危险因素(手术、外伤、肿瘤、高凝状态等)外，髂静脉狭窄的影响不可忽视，左侧常见于Cockett综合征，右侧需警惕肿瘤压迫。深静脉血栓清除后，若造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和(或)支架置入术治疗[2]。本组5例患者血栓抽吸、CDT溶栓后，仍有3例狭窄率>50%，遂行球囊扩张、置入支架解除髂静脉狭窄，其中左侧髂静脉病变2例，考虑Cockett综合征；右侧病变1例为妇科肿瘤压迫，因无法行肿瘤切除，为提高生活质量，患者同意放置支架，随访1年支架已闭塞。

笔者认为ANGIOJET机械血栓抽吸系统术前植入腔静脉滤器是有必要的。Arko等[7]报道30例患者使用ANGIOJET吸栓，9例未放置下腔静滤过器，术后5例发生了肺栓塞。术后血红蛋白尿是ANGIOJET血栓抽吸术后常见的并发症。由于高速血流冲击红细胞，导致红细胞破碎血红蛋白溢出，为减轻对肾功能的影响，需要控制抽吸时间(抽吸总时间<8 min)，加强水化及碱化尿液干预。血红蛋白尿常在术后12 h逐渐消失。除了对红细胞的破坏，抽吸过程也会带走部分血液。本组病例术后血色素下降(18.5±10.4)g/L，因此，重度贫血患者应谨慎使用，必要时输血治疗，防止意外发生。

综上所述，采用 ANGIOJET机械血栓抽吸系统治疗急性下肢DVT安全、有效，尤其针对髂股静脉血栓、混合血栓，可同时与CDT配合使用，能够迅速清除血栓，改善预后。