食管癌微创手术的发展现状

覃洪斌 王海峰

(1 右江民族医学院附属河池医院胸外科，广西河池市 547000；2 右江民族医学院，广西百色市 533000)

【提要】 食管癌的微创手术技术已逐渐得到普及与推广，其与开放手术的比较有着较为明显的优势。目前食管癌微创手术的手术方式有早期食管癌内镜手术、食管癌胸腹腔镜手术、经食管裂孔食管癌微创切手术、机器人食管癌手术等。本文就食管癌微创手术方式、手术效果、优缺点及并发症等进行总结阐述。

1989年日本率先报道将内镜下黏膜切除术应用于早期食管癌的治疗[1-2]；国内电视胸腔镜辅助食管癌切除手术始于1996年[3]；21世纪初，美国Luketich等[4-5]首次报道了胸腹腔镜联合食管癌微创手术。随着腔镜操作技术的日趋成熟、创新腔镜手术器械的出现以及缝合切割器在临床上的广泛应用，使食管癌微创手术逐渐在国内得到了推广与普及。本文就食道癌微创手术方式、效果等作一综述。

1 内镜下早期食管癌手术

1.1 内镜下黏膜切除术 研究显示[6]，早期食管癌内镜下行食管黏膜切除术可以取得良好的治疗效果。食管癌病变属于pTis期、pT1a期、无血管侵犯的浅表pT1b期或癌前病变的Barrett食管均可进行内镜下手术。食管黏膜切除术的常用方法有传统的黏膜下注射-抬举-切除法；有使用镜端透明塑料帽吸住病变黏膜，再予圈套切除；有适用于病变为隆起型的内镜下套扎电凝切除术，以及将病变黏膜分区划片切除法。以上方法都是先通过黏膜下注射的办法将黏膜下层与固有肌层有效分离，依据病灶的大小、形状、有无隆起等特点，采取不同的方法切除局部黏膜病灶。目前临床上以透明帽法和套扎法为最常用[7]。内镜下食管黏膜切除术最常见的并发症为创面出血或继发性出血，而严重的并发症则是食管穿孔[6]。内镜下食管黏膜切除手术显示出较高的安全性以及并发症少的特点[8]，病变局限且无外侵的早期食管癌患者，其术后5年生存率可以达到100%[9]；对于食管黏膜病变范围超过2 cm的患者，相对于内镜操作来说由于切除病变组织范围较大，极有可能造成切除不完全或切除范围不足，从而容易引起病灶残留及病变复发。

1.2 内镜下食管黏膜剥离术 1996年日本Takahashi等[10]在内镜下食管黏膜切除术的基础上发展黏膜剥离术，即先使用内镜对食管病变部位进行碘染色，食管下段病变则做碘和美蓝双重染色，内镜超声探头确定病变仅限于黏膜层，将含美蓝的甘油果糖溶液注射到食管黏膜下层，目的是使病变组织隆起，便于使用电刀在黏膜层与固有肌层之间进行分离，然后完整将病变黏膜剥离并给予切除。内镜下食管癌黏膜剥离术适用于早期食管癌患者，即超声内镜检查发现病变浸润深度不超过食管黏膜下层、无淋巴结转移者；亦适用于巴雷特食管或可疑恶变者、高龄患者或心肺功能障碍难以耐受开放手术者[11]。对于病变范围>1.5 cm的食管高、中分化癌，病变浸润深度局限于食管黏膜下层,且病变周围血管及淋巴管未受侵犯的患者亦可用内镜下食管癌黏膜剥离术进行治疗[12]。

内镜下食管癌黏膜剥离术的术中并发症以创面出血和食管穿孔为多见，术后短期并发症以感染、穿孔或迟发性出血多见，术后远期并发症以食管瘢痕狭窄为主[10，13]。国外的研究报道内镜下食管癌黏膜剥离术约有2%～7%的食管穿孔并发症发生，约有13.9%的患者术后形成食管瘢痕狭窄[14]。国内报道[15]内镜下食管癌黏膜剥离术出血并发症发生率4.88%、穿孔发生率11.5%、食管瘢痕狭窄发生率9.4%，穿孔发生率高于国外报道，而食管痕瘢狭窄发生率低于国外。产生这样差异的原因尚有待更多的循证医学案例支持。内镜下食管黏膜剥离术治疗的特点是基本可以实现病变组织的整块切除，组织完整切除率在90%以上[16]，被公认为是目前治疗早期食管癌的首选方法。内镜下食管黏膜剥离术主要操作步骤均由术者一人独立完成，要求术者需具备娴熟的内镜操作技术和外科动手能力，同时医院需要配备价格昂贵的多套设备，以及患者具备相当的经济条件方能开展此项手术，因此该技术的临床推广应用受到了严重的制约[17]。

1.3 内镜下食管黏膜多环套扎黏膜切除术 食管癌内镜下多环套扎黏膜切除术可用碘剂对病灶进行染色，镜视下标记出拟切除病变组织的范围，多环套扎器将吸入透明帽内的病变组织给予套扎，反复轻柔抬举透明帽目的是使黏膜层与肌层分离，从套扎环下方切除病变组织，可重复进行，适用于巴雷特食管的治疗和没有淋巴转移的早期食管癌患者的治疗。多环黏膜切除术具有损伤小、安全、可重复套扎的特点，国外有报道[18]多环黏膜切除术术中出血发生率为3%，术后迟发出血发生率为2%，无穿孔病例。国内的相关报道[19]亦无穿孔病例发生。但由于该操作空间狭小，又没能进行黏膜下注射与分离，故依然存在发生食管穿孔的可能性，仍需小心谨慎地规范操作。

1.4 内镜下隧道法食管黏膜剥离术 通过内镜微创手术治疗食管癌及癌前病变可以取得良好的治疗效果[20]，隧道法黏膜剥离术是内镜下早期食管癌手术的主要方法之一。与其他内镜手术不同，隧道法食管黏膜剥离术需要在插管全麻下进行，全食管碘染色，确定病变位置，距病变边缘3～5 mm标记出病灶边界，使用美蓝生理盐水混合液注射至黏膜与黏膜下层之间，从病灶口侧切开黏膜，向肛侧潜行分离，建立隧道并与病灶同方向朝肛侧分离，直至病灶肛侧切口，沿隧道两侧行黏膜下切除及切开肛侧切口，完整切除病灶。内镜下隧道法食管黏膜剥离术并发症以出血、感染、食管返流及穿孔为主，其术后并发症发生率5.00%，术后1年随访无复发与病灶残留[21]。

由于内镜技术具有创伤小、可重复多部位同步治疗的特点，因此内镜诊疗技术必将是未来治疗早期食管癌及癌前病变的主要手段和研究方向，内镜技术与放疗、化疗及射频消融治疗相结合的综合治疗方法，将极具广阔的发展前景。

2 胸腹腔镜联合食管癌手术

2.1 胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术 胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术，即胸腹腔镜下食管切除及胃食管右胸内吻合术，于全身麻醉后，患者取平卧位，在腹部置入腹腔镜，监视器下使用超声刀将胃游离，同步清扫区域淋巴结，使用闭合器与缝合切割器制作管状胃；完成管状胃制作后，患者改为左侧卧位，胸腔镜右进胸游离食管，同步清扫胸内淋巴结，打开膈肌将管状胃提至胸内与食管行右胸内吻合。胸腹腔镜联合Ivor-Lewis手术具有术野清晰、创伤小、淋巴结清扫范围广、不易损伤喉返神经以及吻合口瘘发生率低的优点[22]，同时术后吞咽困难、反流、倾倒综合征等发生率亦低于颈部吻合[23]。由于食管和肺是胸内毗邻器官，食管手术和胸胃的安放势必会对患者的呼吸功能造成影响[24]。此外，Ivor-Lewis术式有操作难度高、术中需使用较多的切割缝合器等一次性高值耗材的缺点[25]。

2.2 胸腹腔镜联合Mc Keown术 胸腹腔镜联合Mc Keown术步骤为：右胸腔镜下经颈胸腹的三切口手术，胸腔镜完成右胸内食管分离及清扫周围淋巴结；腹腔镜完成胃的游离及同步清扫腹腔区域内淋巴结，经上腹部小切口制作管状胃；在左颈部切口行管状胃食管吻合[26]。腔镜下Mc Keown术和Ivor-Lewis术两种术式并发症比较，Mc Keown组为47.6%，高于Ivor-Lewis组的28.0%，而两组在出血量、清扫淋巴结个数、切口感染、乳糜胸、总住院费用、吻合口狭窄、肿瘤复发及短期生存率方面的差异均无统计学意义[27-28]。由于微创Mc keown术操作难度低、技术易于掌握，且同样取得与传统开胸手术一样的肿瘤切除、淋巴清扫的效果[29]，使更多的患者从中受益，故已成为腔镜食管癌微创手术的主要方式。

美国哈佛大学率先开展的全腔镜颈部食管癌OrVil手术[30]，即联合胸腹腔镜经口置入“OrViL”系统(钉砧头系统)做食管胃吻合，仅需在胸腹部做3个0.5 cm的小孔即可完成手术，但还需进一步推广研究。

2.3 腹腔镜经裂孔食管癌微创手术 腹腔镜经裂孔食管癌微创手术，即腹腔镜下经食管裂孔游离胃及食管肿瘤切除术，不用进胸操作，避免了对肺部的骚扰，创伤小，但仅限于用在胃食管交界或食管下段早期肿瘤的患者，由于无法清扫胸内淋巴结, 同时在拔脱食管时可能会导致大出血的发生，故该术式不适宜在临床上推广应用[31]。腹腔镜联合纵隔镜食管癌微创手术的临床应用，可避免上述问题的发生，腹腔镜游离胃及切除周围淋巴结后，进入纵隔分离中下段食管及清除周围淋巴结直至隆突下，纵隔镜从颈部往胸部方向游离食管并与已游离的下段食管会合，沿途清扫淋巴结，在左颈部斜切口内将胃与食管行端侧吻合[32]。

电视纵隔镜辅助经纵隔食管切除术术野清晰，能直观地清扫纵隔及食管旁淋巴结，在镜视下拔脱食管，可有效避免对临近组织、器官和神经造成的损伤，提高手术的安全性，缩短手术时间，减少术中出血, 但不适合于肿瘤外侵、术前内镜超声及CT检查发现病灶周围淋巴结明显肿大或侵犯血管者。

3 机器人食管癌微创手术

机器人食管癌微创手术步骤为[33]：①使用机器人右侧进胸，探查肿瘤位置及周围淋巴结情况，在完成胸段食管分离和清扫食管旁淋巴结后，切开膈肌裂孔及放置胸管引流，完成胸部手术。②患者转为平卧位后游离胃及食管下段至膈上，并清扫腹腔区域淋巴结，撤离机器人系统。从上腹正中切口拉出分离的胃，在腹腔外制成管状胃。③在左侧颈部纵向斜切口行管状胃与食管吻合，术毕。

机器人食管癌切除术在淋巴结清扫方面可取得与三切口开胸手术同样的效果[34]，其灵巧的机械臂可以比胸腔镜手术清除更多的上纵隔淋巴结[35]。术后胸部疼痛发生率低，对肺部影响小，在减少肺部并发症方面优势明显[36]。由于机器人手术设备昂贵，需要使用较多一次性高值耗材，总费用高，故其推广应用受到限制。