多模式教学方法在临床麻醉教学中的应用

陈岱莉，文 萍，李元涛，刘菊玲

（南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东 深圳 518000）

1 PBL/TBL/CBL及其联合教学方法

既往麻醉教学的模式主要采取授课为基础的学习（Lecture－Based Learning，LBL），然后通过临床带教来提高学生的实践能力。但是临床上一些少见病例或麻醉意外，并不容易遇到。这样会导致学生在面对突发情况时不知所措[1]。PBL（Problem－Based Learning），最早于1969年由美国神经病学教授Borrows提出，并在西方国家广泛应用，其包括“提出问题-建立假设-收集资料-论证假设-总结提高”的过程，目前已被引用到医学教学中[2－3]。TBL（Team－Based Learning），是美国教育学家Michaelsen在PBL教学模式的基础上发展而来的一种教学模式，其以团队为基础，以学生为主体，提倡学生自主学习，强调个人预习和小组讨论，进而提高学生分析和解决问题的能力[4]。CBL（Case－Based Learning）最早于 1920年由哈佛商学院提出，原本是作为商业管理教学的改良方法。其主要过程是教师精选出案例材料，学生自行准备后分小组讨论，最后由教师或小组代表总结。20世纪80年代开始，该方法受到教育培训领域的重视，之后在医学、法学和管理等教育培训中推广[5]。现在，医学上使用CBL是以病例为基础的教学模式，即给学生提供一个病例，让学生充分应用自己所掌握的知识进行分析和总结，模拟临床实践过程[6]。无论是PBL、TBL还是CBL，均在一定程度上改变了“教师讲、学生听”的被动输入式教学模式，但是单独选择某一种教学方式，又存在一定的不足。比如，PBL以问题为教学导向，对理论知识进行点或面的切割，破坏了理论知识的完整性，同时需要学生花费时间查阅资料、讨论、总结等；TBL同样需要学生花费时间进行预习、准备，在教学过程中需要不断进行测试以巩固知识记忆；CBL的缺点在于其要求学生所受教育的层次相同，否则需要教师花费较多时间进行辅导。有研究表明，TBL结合CBL、PBL在麻醉本科临床实习中的应用，能够提高学生的临床思维能力和技能水平[7]。PBL－TBL－CBL 3种教学模式联合应用，在教学中具有提高学生综合素质的作用[8]。因此，我们提倡将PBL、TBL、CBL三者有机结合，扬长避短，以提高教学质量。

2 微信平台教学

随着教育环境的网络化，微信教学已走进各大高校及住院医师培养基地[9]。微信除了聊天以外，还可以通过微信公众平台，以文字、声音、视频、图片等形式发布各类数据、文献，可以组建微信群，进行实时讨论，降低沟通和学习成本[10]。微信作为一种新的教学手段应用于麻醉临床教学中，一方面可以提高学生的学习效率和时间利用率，学生可充分利用碎片时间进行学习；另一方面，利用图片、动画、视频等使抽象知识具体化，有利于理论知识与临床实践结合，便于学生对操作技能、围术期管理进行规范化学习。其优点在于能够促进师生之间的沟通和指导，准确及时地传达信息，方便快捷地组织讨论，培养学生自主学习的能力[11]。薄禄龙等[12]认为，使用微信平台进行麻醉住院医师培养，可以突破传统课堂教学空间和时间的束缚，可以激发学生的学习兴趣与热情，提升自我指导的学习能力及实践操作能力，增强学生沟通能力及团队协作意识，促进临床医学教育改革。有研究[13]表明，麻醉教学中使用师生微信互动平台能提高学生解决问题的能力。当然，微信平台作为一个教学方法，是以辅助形式存在的，不应作为主导模式进行教学。其缺点在于这种教学方法需要学生具备主观学习积极性，同时要求在非临床工作时间进行学习，具有一定局限性。因此，微信平台教学需要与其他教学方法相结合。信文启等[14]研究表明，微信平台联合PBL教学法作为一种新的教学方法，能够提高麻醉科住院医师规范化培训的教学质量，值得在麻醉科临床教学中推广。

3 网络教学

网络教学是培训麻醉理论与技能的重要手段。然而，目前传统的网络教学模式已经无法满足学生对知识和技能“前沿化、分享化、实时化”的要求[15]。构建网络实时教学平台，需要将传统的教学网站与移动智能终端利用通信软件工具结合起来，才能达到网络化、实时化的目的和要求[16－17]。目前，有一些医院科教部门或麻醉学教研室甚至自建教学网站，通过网络平台的教学，实现“学习知识、培养能力、沟通交流、考核监督”四大功能，对传统教学进行有益补充[18]。罗向红等[19]发现通过借助网络环境、实施PBL、结合医学模拟教学手段开展教学，可提升本科生的临床决策能力。我们推荐的网络教学模式是通过组织学生使用计算机浏览网络平台，如新青年麻醉论坛、东方麻醉网、丁香园等继续医学教育平台，并且让学生在其手机上装载相应软件，利用非工作时间通过网络平台查阅专业资料、进行病例讨论分享、观看临床技能操作视频及网络公开课、实时观看会议同步直播等。具体操作如下：（1）根据临床中遇到的疑难病例，引导学生使用教学网站，查看相关的病例讨论；（2）在进行技能操作教学前，观看网站操作示范视频，让学生对整个操作流程有感性的认识；（3）选择观看网站上经典的网络公开课，获取麻醉专业新知识；（4）将网站上的技能操作示教视频、公开课或会议录像等，分享至微信学生群中，以便学生反复观看学习。

4 模拟教学

随着信息化社会的发展，患者及其家属自我保护意识逐渐增强，对临床教学的配合程度下降，医疗纠纷日益增多，学生在临床学习中遇到的阻力越来越大。很多患者不接受实习医生、规培医生的诊疗操作，致使学生的动手机会减少，无法达到临床教学的目的。此时，模拟教学就显示出其优越性。医学模拟教学是指运用各种模型，重建一个临床医学的工作场景，为学生提供一个轻松的学习环境，锻炼学生的临床操作技能。目前我国模拟教学主要有以下两种方式：（1）局部模拟训练模型（如气管插管模型、椎管内穿刺模型、中心静脉穿刺模型、动脉穿刺模型、环甲膜穿刺模型、心肺复苏模型等）；（2）生理驱动型模拟系统（即高端模拟人）。模拟教学的优点：（1）创造一个安全的技能操作环境，以免因有患者或家属的干扰而影响训练效果；（2）可以进行反复操作，根据个人能力进行训练；（3）可以模拟罕见事件，如困难气道、心脏骤停、羊水栓塞等，避免因缺乏对这类病例的训练而在临床中无法正确判断及处理；（4）可以模拟临床各种真实场景，提高对危机事件的应变能力；（5）可以进行标准化考核，综合评估学生的临床技能操作能力、应变能力、合作能力、沟通能力等。据Meta分析[20]结果显示，模拟教学法不仅可以提高学生麻醉学课程理论成绩、操作成绩和综合应用成绩，还能有效提高学习兴趣、临床操作能力、临床思维能力、临床沟通能力和团队合作能力。当然，其也存在一定的缺点，如：（1）局部模块模拟训练，只能进行单项技能操作练习，无法进行场景练习，缺乏整体性；（2）局部模块或高端模拟人虽然仿真性强，但和真人相比仍存在差异，尤其不同制造商生产的模拟模块，更是存在优劣之分，给学生技能操作练习带来一定的困扰；（3）高端模拟人价格昂贵，需要投入资金较多；（4）模拟教学毕竟是按照教师预设的流程进行，而实际临床工作中，患者存在个体差异性，病情也是变化不定的，如果在临床工作中只是按照模拟的流程处理患者，存在处理不当的风险。尽管模拟教学能够提高实践教学的教学质量，但不能完全替代真实的临床实践技能训练。因此，我们推荐的方法是，先使用局部模拟模型进行单项技能操作练习，在学生熟练掌握麻醉技术的前提下，尽可能安排学生进行实际操作。在条件允许的情况下，组建模拟手术室，由学生扮演手术医生、麻醉医生、巡回护士、器械护士、领导者等不同角色，进行临床场景模拟教学，以达到提高临床操作能力、合作能力、沟通能力、领导能力、危机事件应对能力等教学目的。

5 可视化教学

临床麻醉教学中重要部分之一是临床技能操作能力的培养。除了上述模拟教学法使用教学模型进行技能操作练习外，还需要在临床实践中进行锻炼。然而，由于患者存在个体差异性，临床带教过程中存在很多不确定因素，这对临床麻醉教学产生了一定的影响。一方面，影响操作成功率和带教效果，对患者带来一定的安全隐患，导致技能操作教学无法标准化；另一方面，屡次操作失败会影响学生的积极性。因此，如何提高临床操作技能教学质量值得我们考虑。随着电子信息技术的发展，可视化技术越来越多地应用于临床麻醉工作中，目前临床中常用的有可视喉镜、纤维支气管镜、超声引导下神经阻滞、超声引导有创动静脉穿刺置管及超声引导椎管内穿刺置管等技术。可视化技术的优点是直观可视，能清楚地看到整个操作过程和具体解剖结构；可以提高临床麻醉操作的成功率，减少患者的痛苦，避免麻醉操作相关风险的发生[21]。将可视化技术运用于临床麻醉教学中，其效果也是得到证实的。有研究[22－23]表明，可视化技术可以提高学生的临床技术和理论水平，提高学生手眼协调能力。另外，通过可视化技术，我们可以发现临床上一些异常的解剖结构或病变。通过在带教教师指导下谨慎操作或放弃学生操作来规避医疗纠纷，保证临床医疗安全。有研究[24]表明，采用可视化技术结合病案教学，可以提高学生的学习效率、学习兴趣和实践操作技能。总体来说，可视化技术运用于临床麻醉教学中，可以调动学生的学习积极性，增强技能学习的趣味性，提高技能操作成功率，保证临床教学质量，值得推广。当其与其他教学方法结合运用时，教学效果更佳。

6 微格教学

微格教学法形成于20世纪60年代，以W．Allen博士为首的授课教师将角色扮演法运用于教学中，并以此为基础通过现代化的电子设备记录被培训者的教学行为，然后进行分析评价，发现受训者能在短时间内掌握某项技能并有深刻的印象。其定义[25]是“它是一个缩小了的、可控制的教学环境，它使准备成为教师或已是教师的人有可能集中掌握某一特定的教学技能和教学内容”，主要应用于教学领域中。随着信息技术、视听设备的快速发展，微格教学已广泛运用于医学生临床技能培训中[26]。其主要是通过录像整个操作过程，待操作结束后，回放视频，寻找操作中的缺陷错误，进行总结改正，从而提高临床操作技能。微格教学的优点是：（1）可以反复回放视频，通过自我点评、同学互评及教师点评，发现问题，提出改进措施；（2）可以增强临床操作课程的趣味性，提高学生的学习主动性；（3）可以及时、直观地发现细节错误，及时纠正，避免错误操作形成习惯而影响今后的临床工作。有研究表明，微格教学法能有效提高医学生有创操作技术的培训效率[27]，调动学生学习的积极性及主动性，可以在临床教学中逐渐推广[28]。更有研究表明[29]，将联合高仿真模拟人驱动程序与微格教学两种教学方法运用于麻醉住院医生培训中，发现这种教学模式的结合可以提高学生的临床技能，能够辅助缩短适应临床工作能力的时间。由于现代化手术间均装有多个摄像头，可以全方位监视手术间每个人的行为。因此，微格教学在临床麻醉教学中得到推广。通过传统带教，由学生进行技能操作；手术结束后，由带教教师和同组学生一起观看手术室监控录像，先由实施操作的学生指出自己操作过程中的不足之处、注意事项及改进方案，再由同组其他学生对该学生的操作过程提出看法，由带教教师对学生的意见进行补充、点评及总结。

临床麻醉教学任务繁重，我们要在保证医疗安全的前提下，培养具有扎实的理论知识、娴熟的临床操作技能的应用型麻醉医生，需要采用以上介绍的多模式教学方法联合开展教学，方能保证教学质量，满足新形势下临床麻醉学科的要求。

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