重症医学科临床实习带教体会

黄 斌，漆春燕，邱晓玲

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

临床实习是医学生将在校所学理论同临床实践相结合的重要桥梁，是学校教育的延续，是毕业后成为一名合格医生独立进行临床工作的过渡阶段[1－3]。近年来，随着科学技术的快速进步，重症医学科在危重患者救治中起着日益重要的作用，呈现出巨大的发展潜力。如何做好重症医学临床实习带教工作，培养更多的重症医学后备人才，以便于更好地服务于人民，为重症医学教育面临的重要问题之一[4]。我院重症医学科承担着临床医学本科五年制、研究生的实习带教工作，现将我们的一些带教经验以及体会总结如下。

1 完善入科教育

作为重症医学的临床教学基地，我院重症医学科集中了危重患者、众多高档的医疗抢救设备、先进的医疗技术，且为封闭式管理。医学生虽经过在校基础理论的学习，但对重症医学理论缺乏系统了解，亦缺乏重症医学临床技能及经验，因此，步入重症医学科实习时缺乏充分的思想准备，不知道应该如何实习，甚至畏惧实习。针对以上情况，入科时我们安排教学秘书对实习生进行入科教育，介绍重症医学科的构成、职能、收治及转运患者的流程。向实习生介绍重症医学科的规章制度、实习生的职责、纪律，要求实习生不得无故迟到、早退、离院，并且严格考勤。重症医学科患者病情危重，机体免疫力低下，病情进展快，且侵袭性操作多，广谱抗生素应用普遍，为医院感染的高发科室[5－6]，因此医院感染的防控对于保证医疗安全及提高医疗质量极为重要。针对新入科实习生开展手卫生、职业防护、消毒隔离、职业暴露等相关医学知识的培训，提高其医院感染防控意识。由于实习时间相对较短，因此在有限的1～3个月时间内，实习生不可能做到全面掌握所有的重症医学知识，因此，在实习规划中告知实习生必须掌握的内容，而有些内容则属于逐步了解，以便于提高实习效率。

2 重视理论联系临床实际

实习生传统的授课方式存在着教学形式单一、填鸭式教育、对重症医学知识涉及少且分散等特点。因此，在临床实习带教时，我们通过开展医学小讲座、教学查房、进行疑难病例讨论、死亡病例讨论、鼓励实习生自学等多种教学方式促进实习生系统学习重症医学理论知识，促进实习生将所学理论联系临床实际，要求实习生掌握急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）、重症急性胰腺炎、感染性休克、重型颅脑损伤等重症医学常见疾病的病因、发病机制、临床表现以及诊治措施。例如：重型颅脑损伤、颅内感染为神经重症医学的重要内容之一，但医学教材上知识点分散、抽象，不便于理解及长久记忆。为此，我们精心选择由于车祸伤导致患者存在重型颅脑损伤继而并发颅内感染的科室病例进行讨论，向实习生提出以下问题：此患者是否存在全身多发伤？对患者生命威胁最大的损伤是什么？此患者重型颅脑损伤的诊断依据是否充分？还需要完善什么检查？此患者为何发生颅内感染？颅内感染的诊断依据是什么？如何治疗？要求医学生自学并在讨论时进行解答。在课堂讨论时，学生各抒己见，最后教师则进行点评及总结。通过这种方式学习，大大激发了学生的学习积极性，有助于学生临床思维的培养。在实习带教中，我们亦重视实习生临床技能的培训。带教教师结合科室现有的医疗设备，如心电监护仪、血气分析仪、无创心功能监测仪、血液净化仪等进行重症医学相关知识讲解、操作演示。在教师的指导下，鼓励实习生在仪器上进行操作，要求实习生掌握常用医疗设备的基础应用知识，这既有助于消除实习生对医疗设备的生疏感，又提高了实习生对于重症医学的兴趣，增强了自信心。我们还充分利用模拟人模型进行临床实习带教，教师手把手示范，认真讲解心肺复苏术、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术等临床技能，实习生在模型上反复练习、认真操作，通过操作者自我评价、实习生间相互评价、带教教师评价等方式找出存在的问题与不足，及时改进。在收治新患者时、患者病情变化时，注重与患方的及时沟通，征得患方的理解与支持，教师以身作则，培养实习生采集病史、进行体格检查、书写病历等基本技能，培养实习生的医患沟通能力。通过以上教学方式，有助于培养实习生将所学重症医学理论知识向临床技能转化的能力，有助于理论与临床实际有机结合。

3 促使实习生了解和学习重症医学领域的新技术、新进展

近年来，重症医学得到了迅速发展，ARDS、重症胰腺炎、危重症患者早期肠内营养、重症超声、机械通气、脓毒症等有关重症医学领域的指南或专家共识在国内外陆续发表[7－12]。这些指南或专家共识内容新、更新速度快、更贴近于临床实践。由于传统教学的临床医学教材知识更新缓慢、内容相对滞后，因此，医学生在临床实习中，对于这些代表重症医学发展方向的新技术、新进展往往感到陌生，不能很好地结合医学理论与临床实践。针对这些情况，我们将这些新指南、专家共识引入重症医学临床教学中，有助于实习生开阔视野，增强学习的积极性及自学能力，提高对文献的检索能力，避免实习生学习时走弯路，使其更全面地理解重症医学知识，更好地从事临床实习工作，有助于培养更全面的人才。例如，重症医学科患者病情危重，有创操作多，患者常感到焦虑、不安、疼痛，因此，镇痛剂、镇静剂的应用较为普遍。刚刚步入重症医学科实习的医学生往往缺乏镇痛镇静意识，面对众多的镇痛、镇静药物，不知道该如何选择。有的学生认为重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）患者止痛用阿司匹林、杜冷丁就可以，有的学生则认为用安定、异丙嗪镇静就行。关于重症医学镇痛、镇静的系统理论知识在当前的内外科教材涉及少，因此，在临床带教中，我们增加了这部分知识点，将2013年由美国颁布的关于ICU成年患者疼痛、躁动、谵妄治疗指南（IPAD指南）引入教学中[13]。IPAD指南指出：疼痛为ICU患者常见症状，推荐对重症患者非神经痛的一线治疗选择静脉使用阿片类药物；重症患者机械通气的镇静策略中，建议优先选用非苯二氮卓而不是苯二氮卓。通过对指南进行解读，并结合临床教学，实习生理解到重症医学科中舒芬太尼等阿片类药物常用于非神经痛的镇痛选择，而丙泊酚、右美托咪定常用于机械通气的镇静。当然，让实习生认识到指南或专家共识只是普遍性原则，应用时应考虑到患者是否具有个体特异性。这就意味着临床指南或专家共识并非适合于所有患者，不能够完全替代临床实践，在应用过程中不能一味盲从，应该与临床实践有机结合，共性结合个性，应根据患者病情具体情况具体分析。例如，对于存在严重脓毒症的重度ARDS患者，虽予以呼吸机机械通气，但患者呼吸窘迫仍明显，且人机对抗，此时，用右美托咪定难以达到理想镇静效果，而丙泊酚往往导致血压下降，因此，应用咪达唑仑等苯二氮卓类有助于达到人机协调。此外，丙泊酚亦慎用于存在严重脂肪代谢紊乱患者的镇静。在日常的带教中，向实习生介绍科室中已开展的新技术，如脉搏指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO）、重症超声、非胃镜下鼻肠管安置术、无创心功能监测等技术。针对实习生在学习中提出的问题，带教教师认真进行解答。通过在科室近距离地了解和学习这些新技术、新进展，有助于实习生增强对相关重症医学知识的理解力和记忆力。

4 注重实习生人文素质的培养

作为一名合格的医生，不仅应该具备扎实的医学理论知识、熟练的临床医疗技能，而且应该具备良好的人文素养[14－15]。因此在临床实习带教中，我们注重对实习生人文素质的培养，使实习生认识到应该尊重患者、理解患者、关心患者，树立以患者为中心的服务意识。临床查体时，注意取得患方的理解与支持，注意查体迅速、保暖意识。与患方沟通时，让实习生认识到应该注重人文关怀，注意耐心认真倾听，换位思考，注意安抚患方，注意说话的语气、措施，语言通俗易懂，避免语言直白、态度生硬，以免引起患方不必要的误解、反感甚至可能出现的医疗纠纷；同时亦注意尊重患者隐私权、病情知情权、肖像权。例如，称呼患者时注意语言得体，避免不尊重的语言，避免仅以床号称呼患者；若患者为老年人，避免以老头子、老太婆相称，可称之为老人家，使患者感到得到尊重、感到温暖；面对患方时态度和蔼，语速适中。临床教学中，注重培养实习生的法律意识、自我保护意识，注重实习生对医疗相关法律、法规知识的学习。以既往发生的医疗事故、医疗纠纷为案例，组织实习生学习、讨论以及分析，教师进行总结，使实习生意识到人文素养的重要性。

5 合理安排出科考核内容

医学生实习结束前一周内，进行出科考核。考核内容包括：日常考核、理论考核、技能考核、病历书写等。日常考核：对实习生的医德医风、日常工作出勤率、业务学习出勤率、临床综合能力、临床指标完成情况进行考核。理论考核：通过闭卷考试测试实习生对重症医学理论知识的掌握程度。技能考核：由科室主任、医疗组长等构成的考核小组对实习生需要掌握的临床技能进行考核，其中包括心肺复苏术。病历书写：重在考核实习生采集病史、查体的能力以及临床思维。科主任、带教教师对学生书写的病历认真查看，逐一修改，指出病历书写中存在的问题，要求学生整改，并且书写评语及签字。实习考核不合格的学生则不能出科，分析存在的问题，提出解决问题的方法，并要求其在重症医学科继续实习，直至考核合格。通过以上考核管理办法，有助于提高医学生实习的积极性，有助于提高教学效果。

临床实习是医学生将所学理论知识同临床实践相结合的重要阶段，是影响医学生未来发展的重要时期，在实习过程中，应根据重症医学的专业特点，选择一系列合适的教学方法进行临床带教，在实践中不断改进与提高，将有助于医学生顺利完成临床实习工作，有效地增强了重症医学科实习的临床教学效果。

参考文献：

[1]周文，卢钒，董辛，等．提高医药类独立院校临床实习管理质量的创新性思路[J]．中国中医药现代远程教育，2017，15（4）：45－46．

[2]杨丹，胡晓霞，贾智军，等．翻转课堂在医学本科生临床实习中的应用[J]．卫生职业教育，2017，35（9）：95－98．

[3]翟宏军，张心武，孙晓力，等．加强医学生普外科临床实习期间的临床思维培养[J]．中国继续医学教育，2017（13）：50－52．

[4]何斌，毛燕飞，阮正上，等．ICU临床带教的实践探索与创新[J]．新课程研究，2015（3）：42－43．

[5]孙迎娟，唐一琳，徐桂强，等．住院患者医院感染患病率调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2017，27（17）：3925－3928．

[6]袁欢欢，李元叶，孙春燕，等．某院住院患者医院感染和社区感染横断面调查[J]．中国感染控制杂志，2017，16（3）：267－269．

[7]江利冰，李瑞杰，张斌，等．2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南[J]．中华急诊医学杂志，2017，26（3）：263－266．

[8]江利冰，李瑞杰，刘丽丽，等．欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[J]．中华急诊医学杂志，2017，26（3）：270－271．

[9]王小亭，刘大为，于凯江，等．中国重症超声专家共识[J]．临床荟萃，2017，32（5）：369－383．

[10]中国医师协会胰腺病学专业委员会．中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见[J]．临床肝胆病杂志，2015，31（11）：1770－1775．

[11]刘大为，王小亭，张宏民，等．重症血流动力学治疗---北京共识[J]．中华内科杂志，2015（3）：248－271．

[12]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组．急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）[J]．中华医学杂志，2016（6）：404－424．

[13]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]．Crit Care Med，2013，41（1）：263－306．

[14]胡爱明．医学人文课教学大有作为[J]．卫生职业教育，2017，35（20）：5－6．

[15]张玲，赵国香，单洁，等．论临床医生的人文修养[J]．医学与哲学，2017（1）：77－80．■