下肢静脉曲张治疗的研究进展

杨沁惠，朱友墨*，刘占华

（1．兰州市妇幼保健院，甘肃 兰州 730030；2．兰州市中医院，甘肃 兰州 730030）

下肢静脉曲张是一种常见的周围血管性疾病，以大隐静脉的发生最为常见，研究报道，其发病率大致在5%～30%左右[1]，在男性患者中发病率更高[2]。这可能与先天性家族遗传或后天性静脉炎、长时间站立以及肥胖、便秘或怀孕等各种原因引起的静脉内压力升高有关。下肢静脉曲张随着疾病的进展，常表现为患肢肿胀、疼痛、沉重以及小腿和足靴区皮肤营养障碍性改变，如皮炎、色素沉着和反复溃疡等，严重影响患者的生活质量。大隐静脉高位结扎联合剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典术式，由于该手术创伤大、术后疼痛剧烈、创口恢复较慢等诸多不利因素的存在以及微创技术的发展等，下肢静脉曲张的治疗方式得到了较好的发展和完善。现结合近几年的文献，就下肢静脉曲张的治疗方式及进展进行简要综述。

1 下肢静脉曲张的概念及机制

下肢静脉曲张是指病变局限于下肢的表浅静脉，因静脉管壁结构破坏及瓣膜功能受损，发生下肢静脉血逆流或回流障碍，进而导致病变的表浅静脉迂曲扩张，多累及大隐静脉、小隐静脉及其分支等，其中以大隐静脉曲张最为常见。下肢静脉曲张的发生和发展与多种因素有关，如吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肥胖及静脉炎等，这些病因均可引起静脉内长期压力升高，血流缓慢，使静脉管壁弹力纤维破坏以及平滑肌被纤维结缔组织替代而发生增厚、萎缩等改变，从而使静脉管腔及瓣膜丧失原有的功能，发生静脉血逆流或静脉血回流障碍，进而引起下肢表浅静脉迂曲扩张，同时伴发一定的临床症状。

2 下肢静脉曲张治疗方式的改变

2.1 大隐静脉高位结扎联合剥脱术

自1916年Homans首次实行大隐静脉高位结扎联合剥脱术以来，该术式经过了一定的改良和完善，取得了较好的临床疗效。有研究[3]报道，该术式的短期有效率可达94%左右，然而远期疗效则不容乐观。这可能与大隐神经损伤等存在一定的关联[4－5]，然而具体原因尚待进一步明确。为了进一步改善患者不适症状，增强手术治疗的效果，刘维藩等[6]对288例保留五大分支的大隐静脉次高位结扎术进行临床研究，发现术后远期效果较好。之后吴开柱等[7]对保留旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外静脉三大分支的次高位结扎联合剥脱术也进行临床研究，同样也取得了较好的长期疗效。秦文平等[8]通过对98例下肢静脉曲张患者实行大隐静脉瓣膜成形术的观察发现，大多数患者经过手术治疗后，不适症状明显改善，术后5年复发率明显降低。大隐静脉高位结扎联合剥脱术的改良术式节省了手术时间，减少了手术创伤，降低了术后复发率，明显提高了静脉曲张患者的生活质量。

2.2 射频消融

射频消融是将电极导管送到病变的静脉管腔内，通过射频探头释放出来的热量损伤静脉管壁，使其发生凝固型坏死，最终纤维化闭锁，导致静脉管腔的塌陷。由于作用较为局限，对静脉血管周围组织热损伤小，因而在临床上得到了较好的应用[9]。由Merchant RF等[10]进行的一项多中心临床研究显示，在对经过射频消融治疗的静脉曲张患者随访两年后，有85．2%的患者静脉血管处于完全闭塞状态，有3．5%的患者处于接近完全闭塞状态，仅有11．5%的患者血管再通，且患者治疗后1年和2年的生活满意度也明显提升，表明射频消融闭合术在静脉曲张治疗方面有着较好的长期疗效。此外，有学者对射频消融术和其他治疗方式比较[11－12]发现，射频消融术可明显减轻患者治疗后的疼痛，控制并发症的发生，促进康复。

2.3 激光治疗

激光治疗是将光纤置入静脉腔内，通过输入不同波长的激光（一般为808～1 560 nm），间接地损伤血管内皮细胞及血管壁，从而使管腔壁发生纤维化，最终达到永久性闭合的目的[13]。静脉腔内激光治疗在下肢静脉曲张的微创治疗方面表现出较好的临床疗效。由Min RJ等[14]进行的一项临床研究显示，90例静脉曲张经过激光治疗后约1周，有97．0%可达到闭合；而经过9个月，闭合的程度则可达99．0%。所有经过激光治疗的患者中，只有1例发生皮肤感觉异常，其余患者均无并发症发生。该结果与近几年进行的临床研究[15－17]不谋而合，充分表明了激光治疗在静脉曲张治疗方面的安全性和有效性。

射频消融和激光治疗在静脉曲张治疗方面，都是通过热损伤效应使病变血管闭合的。研究[18]显示，两者在静脉曲张治疗方面均是安全有效的。由于手术时间短、创伤小、疼痛轻、并发症少及术后恢复快等特点，2013年静脉曲张国际诊断和治疗指南将射频消融和激光治疗作为一线治疗方案用于静脉曲张及静脉反流患者的临床治疗[19－20]。然而对于曲张静脉血管高度扩张或是卷曲成团者，因血管腔内受热不均，故临床效果不好。此时可考虑联合手术或其他治疗方式等进行综合治疗。对于怀孕、哺乳期、下肢深静脉血栓形成或动脉闭塞的静脉曲张患者而言，射频消融和激光治疗则很少考虑。

2.4 硬化剂注射疗法

硬化剂注射治疗是将药物注射入曲张静脉内，通过硬化剂的化学性刺激作用，产生无菌性炎症反应，导致血管内皮损伤、脱落及胶原化，从而达到血管纤维化闭合的目的[21]。该疗法由于操作简单、创伤小且费用低等优势的存在，在术后局部复发及残留的曲张静脉以及不愿接受手术的患者身上表现出了较好的临床疗效，但对于主干静脉的治疗方面，效果较差。与液体硬化剂相比，泡沫硬化剂因药物局部浓度较高且接触面积较大等，在临床上得到了广泛应用，对各种类型的静脉曲张均有一定的治疗作用[22－23]。超声引导泡沫硬化剂疗法是在多普勒超声引导下进行泡沫硬化剂注射治疗，不仅可以监测治疗前后曲张静脉的功能，而且在曲张静脉的治疗上也发挥着一定作用[18]。因此，2013年静脉曲张国际诊断和治疗指南[19]上明确提示，对于不适合进行射频消融和激光治疗的患者，可以首选超声引导下泡沫硬化剂疗法进行系统治疗。由于硬化剂治疗时可能导致浅静脉及深静脉血栓形成和过敏性休克等并发症的发生，因此，临床上在实行硬化剂治疗时，应严格把控适应证，选择合适的硬化剂治疗模式来进行干预治疗。

2.5 透光直视旋切术

透光直视旋切术是一种在冷光源引导下，由正常组织潜行插入静脉曲张部位，对病变组织进行彻底旋吸的一种治疗方式。因在光源直视下进行，可以更好地切除病变组织，因此，透光直视旋切术更适合于大面积且较为严重的曲张静脉团、伴有皮肤色素沉着或溃疡以及硬化剂治疗后仍复发的静脉曲张的患者[24]。在对静脉曲张患者行透光直视旋切术时，务必要掌握好负压吸引的压力大小。压力过小，病变组织不能被彻底吸出；而压力过大，则会损伤周围组织等。因此，负压吸引的压力大小一般控制在600 mmHg以上为宜。

2.6 其他

除了上述所列举的有关静脉曲张的治疗方式外，一些其他的治疗方式在静脉曲张的治疗中也发挥着重要作用，如环形缝扎法[25－26]、点式抽剥术以及电凝法[27]等。怀孕可以加剧静脉曲张，对于怀孕妇女出现的静脉曲张，一般选择保守治疗，用加压装置如弹力袜等来缓解下肢静脉曲张的不适症状等。有研究[28]报道，怀孕妇女出现的静脉曲张在产后可能会自行消退。

3 结语

下肢静脉曲张是一种常见的外科疾病，严重影响着人们的工作和生活。本文通过阅读国内外文献，综述了下肢静脉曲张在治疗方面的研究近况，对其治疗方式有了进一步的认识和理解。静脉曲张的治疗从传统的手术治疗到微创技术的发展，经历了从大众医疗到精准医疗的过渡，进一步改进和完善了静脉曲张的治疗方式，为静脉曲张的有效控制提供了可能。随着多学科综合治疗理念的不断深入以及现代医疗技术的迅猛发展，如何更好地控制静脉曲张的发生与发展，实现下肢静脉曲张患者的个体化治疗，使患者最大限度获益，是目前及以后血管外科研究的主要方向之一。

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