符为民从痰热伏邪、窍闭神匿论治抑郁障碍

仓志兰，李文磊

（南京中医药大学附属医院 江苏省中医院，南京 210029）

抑郁障碍作为一类严重损害人类健康的常见精神疾患，其疾病负担在所有神经精神类疾病中占首位[1]。根据临床表现，一般归属于中医学的“脏躁”“百合病”“癫病”等，并不完全等同于中医的“郁证”。中医对抑郁障碍理论的解释多在“心主神明”论，亦取得了一定成效，但尚存在一些不足，如抑郁障碍症状繁杂，而郁证的症状尚不能涵盖和很好的解释抑郁障碍一些主要临床表现。符为民教授凭借对古典经书中郁病条文的深刻理解和现代中医内科著作中关于郁病的广泛阅览，结合六十载行医经验，认为抑郁障碍的发生由于痰热伏邪、窍闭神匿引起“脑神失用”所致，治疗宜采用清热化痰、醒脑开窍法，临床实践中在改善症状、提高生活质量等方面显示出一定的优势。笔者有幸随师侍诊，获益良多。现将符教授治疗抑郁障碍的经验介绍如下。

1 理论依据

1.1 心肝郁热、痰浊内蕴是抑郁障碍发病的病理因素 肝为“将军之官，谋虑出焉”，主疏泄，调节情志。肝疏泄功能正常，气机调畅，则情志愉悦，心情舒畅，思维敏捷，气和志达；肝失疏泄，气机不畅，影响脏腑功能的运转和气血津液的输化，导致气机郁滞，产生病证。心为“君主之官，神明出焉”，主血脉，又主神明、情志活动，后者属于心主神明的功能。正常的情志活动，主要依赖于气血的运行，情志异常则干扰正常的气血运行。符教授根据心、肝的生理特点，结合真实世界中社会及心理等多种因素导致的抑郁障碍的发病率增高[2]，提出“心肝郁热、痰浊内蕴”是抑郁障碍发病的病理因素。生活、工作和社会环境中的各种应激因素不断加剧，使得肝气郁结，肝郁日久，由气及血，影响血液运行功能，血液不能上荣于心，血不养心，心神失养，则神不安藏。肝本为风木之脏，肝郁日久则化火，火热耗伤精液气血，炼液为痰，产生病理产物痰浊与火热。心肝失调，郁热夹痰出现心情抑郁、情绪不宁，或易怒喜哭，或伴胸胁胀痛等郁证表现[3]。

1.2 窍闭神匿是抑郁发病的基本病机 人的意识，思维和情志活动属于大脑的生理功能，是大脑对外界事物的反映。符为民教授认为郁证表现的“神”的异常是脑之功能紊乱的反映，脑才是主宰和运用神的器官。病理性产物痰浊、火热上扰清窍，干扰脑神的神机气化功能而致抑郁障碍产生。在脑神的统辖下，人们才得以维持正常的情志活动，脑是精神情感及思维活动的发源地，也是精神情感及思维活动的物质基础。

1.3 伏邪不化导致抑郁障碍反复发作、迁延不愈 伏邪在《中医大辞典》中释义：“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[4]。符教授认为伏邪不仅包括外感、内伤之邪，还可以包括现代检查发现的潜伏于人体内的肿瘤、结石、病毒等。其中内伤伏邪有痰浊、火热和瘀毒，可以伏于任何脏腑经络。郁证的病理因素痰浊、火热相煽日久，已成伏邪，稍有不慎，伏邪内动，窍闭神匿，影响“脑主神明”的功能导致抑郁障碍反复发作、迁延不愈。

2 治法用药

根据抑郁障碍的病机，符为民教授制定了清热化痰、醒脑开窍的基本治疗方法，在黄连温胆汤基础上加用石菖蒲、郁金、远志、白芷等芳香开窍之品以醒脑开窍、宣畅气机，病程较久，反复发作，病情较重者予安宫牛黄丸豁痰开窍、祛除伏邪。

2.1 黄连温胆汤清热化痰 黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》，在宋代陈无择《三因方·病证方论》所载温胆汤的基础上，去大枣、加黄连而成，具有清热燥湿，理气化痰，和胃利胆之效。黄玉强[5]采用黄连温胆汤加减联合舍曲林治疗抑郁障碍40例，治疗组总有效率82.5%，高于对照组。李丹[6]用黄连温胆汤配合百忧解治疗脑卒中后抑郁，发现治疗组能够有效改善患者抑郁状况，提高总体疗效。

2.2 石菖蒲、郁金等醒脑开窍 石菖蒲味辛性温，具芳香之气，行散之力强，为宣气通窍之佳品。郁金味辛、苦，性寒，入心、肝、胆三经，功能行气解郁、凉血清心。二者合用辛散苦泄，性寒清热，入气分以行气解郁，入血分以凉血消瘀，是治疗郁证常用的药对[7-8]。研究[9]发现，石菖蒲组小鼠的悬尾试验不动时间显著缩短，说明石菖蒲具有一定的抗抑郁作用。研究[10]表明，温郁金水提物可以明显提高PSD大鼠的行为学评分及蔗糖水消耗量，促进海马区血管内皮生长因子及其受体FLK-1的表达。远志具有安神、益智、祛痰、解郁的作用，临床多用于善忘、失眠、郁证等治疗[11]。任蕾等[12]实验研究发现远志及其提取物通过提高小鼠脑组织中超氧化歧化酶（SOD）含量、降低脑组织中丙二醛（MDA）含量，发挥抗抑郁作用。白芷辛温，通窍，彭梁等[13]发现白芷的主要成分香豆素能升高多巴胺和五羟色胺含量，发挥抗抑郁作用。

2.3 安宫牛黄丸豁痰开窍、祛除伏邪 安宫牛黄丸由牛黄、犀牛角、郁金、黄芩、黄连、麝香、栀子、朱砂、雄黄、冰片、珍珠、金箔等药物组成，具有醒脑开窍、豁痰通瘀、清热解毒之功效，治疗抑郁障碍已有报道[14-15]，现代药理研究[16]认为牛黄有镇静催眠作用，延长小鼠睡眠时间，牛磺酸直接作用于大脑、小脑、脊髓等神经细胞并表现为抑制性神经递质作用，可以拮抗兴奋性氨基酸的效应。麝香主要成分为麝香酮，对中枢神经系统有兴奋和抑制的双重作用[17]。冰片通过显著增强5-羟色氨酸（5-HTP）作用发挥抗抑郁作用[18]。符教授认为安宫牛黄丸适用于郁证病久已成伏邪，强调峻剂也要使用一段时间，慢慢减量，以防伏邪卷土而来，这就是衰其大半而减之，由于安宫牛黄丸中含有朱砂、雄黄等，有一定的毒性，所以要中病即止，不能长期服用。

3 病案举例

杨某，女，31岁，2017年9月11日初诊，情绪低落、头痛头晕5年，曾经在脑科医院诊断为“抑郁障碍”，一直服用“文拉法辛、劳拉西拌、佐匹克隆”，症状时好时坏，目前情绪不宁，五心烦躁、坐立不安，头重如裹、精神恍惚，自诉每日如坐舟船，晕晕乎乎如同梦游一样，失眠多梦，口干口苦。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：郁证（痰热上扰）；西医诊断：抑郁障碍。病机：痰热内蕴、已成伏邪，心肝失调、窍闭神匿。治法：清热涤痰、开窍醒神。黄连温胆汤加减配合安宫牛黄丸。方药组成：黄连3 g，姜竹茹10 g，炒枳实10 g，法半夏12 g，陈皮5 g，茯神30 g，浮小麦30 g，百合30 g，石菖蒲10 g，远志10 g，炙甘草5 g，水煎服，7剂，1剂/d；安宫牛黄丸1粒/次，1次/d。2017年9月18日2诊：服药后情绪明显稳定，自觉心中踏实，没有梦游感，头晕头重、失眠多梦仍有，原方中加入生地10 g，安宫牛黄丸改为隔日1次。2017年9月25日3诊：患者情绪稳定、头晕头重明显好转，失眠多梦有所改善，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。2诊方加郁金12 g，白芷12 g，14剂，水煎服，1剂/d。随访3个月，已经停用所有西药，症状控制满意。

按：该患者“抑郁障碍”责之于肝气郁结，肝失疏泄。肝郁气滞，津液运行不畅则痰生；郁久化热，亦可炼液为痰，故抑郁障碍见痰热者尤以为常。痰扰心神，五心烦躁、失眠多梦；肝郁化火，情绪不宁，口干口苦；窍闭神匿，头重如裹、精神恍惚；病程5年，痰热久矣，早成伏邪，此时非轻剂能达病所，必须重拳猛击，峻剂起沉疴。临床上取黄连温胆汤加石菖蒲、远志以清热化痰、理气开窍，药对百合、浮小麦清热、养阴、安神，还能防止全方苦寒太过而伤阴。安宫牛黄丸可以治疗抑郁障碍，此为古药今用、传承创新。2诊时患者神清气爽，说明药物有效，安宫牛黄丸减量，加用生地养阴生津，助降火势。3诊时伏邪已祛，停用峻药，加用郁金、白芷解郁通窍。

综上所述，符为民教授从痰热伏邪、窍闭神匿辨治郁证，治疗中在清热化痰、两调心肝的基础上，配伍醒神开窍之品，辛温芳香，走窜灵动，散络通郁使得窍开神现，恢复大脑正常的生理功能，为临床辨治抑郁障碍提供了新的思路和方法。