赵智强辨治胆石症

蒋梦婷，赵智强

（南京中医药大学，南京 210029）

胆石症是临床上的一种常见病，是指胆道系统，包括胆囊及胆管内发生结石的疾病。胆石症按部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石，按结石成分可分为胆固醇结石（＞60%）、胆色素结石（＜40%）及混合型结石。临床上多以右胁部疼痛不适、腹胀、口苦、恶心及厌食油腻等为主要症状。《黄帝内经灵枢》云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”中医并未有本病明确病名，但根据临床症状属于中医“胁痛”“胆胀”“黄疸”“结胸发黄”等范畴，如《内经》所载之“胆胀”：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”西医针对本病治疗手段较单一，主要以手术为主，包括胆囊切除术、保胆取石术、胆总管切开取石术等[1]。手术后亦引起如腹泻、腹痛、腹胀及结石的残留及复发等不良反应，且部分病人并不适合手术治疗，需要依靠内科保守治疗，但西药的治疗效果并不显著。近年来，赵智强教授运用中医中药治疗胆石症，疗效明显，现将其相关临床经验总结如下。

1 病因浅析

赵老师在多年临床诊疗经验中总结出胆石症的发病主要与情志失调、饮食不节、脾胃虚弱、体质及禀赋及虫积损伤有关。

1.1 情志失调 肝胆在生理关系上联系紧密，胆属甲木，肝属乙木，胆依附于肝，内藏胆汁，其由肝之余气凝聚而成，以通为用，以降为顺。《灵枢·本输》：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。肝主疏泄，若因情志所伤，致肝失条达之性，疏泄不利，则胆汁排泄不畅，日久郁结成砂石。若气郁日久，血行不畅致瘀血内结，则可凝结成石。

1.2 饮食不节 患者饮食不节，饥饱失宜，损伤脾胃，或过食肥甘厚腻，脾胃运化失司，日久痰湿中阻。胆为“中精之府”，易受湿秽痰浊所扰而致病，或痰湿郁而生热，熏蒸肝胆，胆汁被耗，日久煎熬成石。有报道[2]表明长期进食高蛋白、高脂肪、过于油腻精细的膳食，可使胆汁中胆固醇增加，使其处于过饱和状态而产生胆结石。此外，饮酒尤是诱发胆石症的高危因素，嗜酒成瘾，酿生湿热，蕴于中焦，侵袭肝胆，壅阻气机，气滞血瘀而发病。马亦飞[3]根据调查发现，嗜酒者胆石症检出率明显高于其他人群。

1.3 脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，或年事已高，脾胃运化无力，或过用苦寒或通结攻下之品，损伤脾胃，气血生化乏源，气虚无力推动血行，血行瘀滞，日久凝结成石。

1.4 体质及禀赋 匡调元[4]认为：“体质决定了某种疾病的易感性和所产生的病理类型的倾向性”。体质及禀赋是产生疾病的内在基础，《素问·刺论法》曰：“正气存内，邪不可干”，先天禀赋不足，或因气候、环境、性别、种族等因素影响，患病人群体质有所差异，导致疾病发生的内环境有所不同，病机及病理因素也随之改变。研究[5]表明胆石症具有家族聚集性的特点，同卵双胞胎往往同时患有此病。伊西磊[6]对120例胆石症患者进行中医体质辨证调查与分析发现，湿热质比其他体质人群更易患胆结石。

1.5 虫积损伤 赵老师认为，临床感染虫毒，阻滞胆道，气血不畅，胆失通降，脉络瘀阻，直接导致了胆石症的发生。虫卵和虫体都可成为结石的核心，尤其是进入胆道或胆囊的蛔虫，虫卵及残体约占20%～80%。结石核心的虫体常见的有蛔虫、血吸虫、华支睾吸虫等。

2 病机变迁

2.1 基本病机 胆石症的发病与诸多因素相关，赵老师在多年临床诊治中总结出本病病位在胆，与肝、脾、胃关系密切，气滞、血瘀、痰湿、湿热为本病的基本病理因素，且诸因常交织而致病。

2.1.1 肝失疏泄，胆失通降为发病之本 肝与胆紧密相连，互为影响。肝属木，其气温，喜条达而恶抑郁，本病发病之初在气，病位在肝，肝气郁滞，致使胆汁分泌和排泄不畅，日久沉积为石。气为血之帅，气行则血行，气机不畅，则血液流动不利，日久气滞血瘀并见，瘀滞成石。胆汁疏利欠畅，又可阻碍肝气疏泄功能的正常发挥，形成恶性循环，最终导致肝胆郁滞，进而化火生热，造成肝胆湿热或肝胆火旺，煎熬成石。患者可出现胁痛难忍、口苦、目赤肿痛、心烦易怒等临床表现。

2.1.2 脾失健运，胃失和降为致病之标 肝胆气机不利，木火亢盛，乘袭土位，“内伤脾胃，百病由生”[7]，受纳运化水谷精微失常，水液不行，痰湿内生，日久郁而化热，湿热壅结，煎熬胆汁，析出成石。临床患者可表现为纳少脘痞，厌食油腻、消瘦等。

2.2 并发症病机认识 本病若失治误治可引发多种并发症。1）疼痛：疼痛是胆石症最常见的并发症，多发生于胆石形成后，有形之实邪与无形之气机交互阻滞，堵塞胆管，不通则痛，发为胆绞痛。2）发热：胆石症所致的发热多与胆道梗阻，进而感染，邪正相争，或兼夹痰热郁蒸，瘀血内蕴有关，严重者甚可诱发重症急性胆管炎。3）黄疸：“黄家所得，从湿得之”[8]，湿热交蒸，发为阳黄，胆石成形后，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，进一步加重了黄疸。若湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，可致急黄，临床表现为猝然发黄、神昏谵语等危重症。4）肿瘤：若本病失治未治日久，邪毒久滞，正气难以抵御，则酿生癌毒，留于胁部，形成癌肿，使胆囊或胆管发生癌变。5）心悸、胸痹：此并发症临床较为少见，但也不乏。《薛氏医案》云：“肝（胆）气通则心气和，肝气滞则心气乏”[9]，其类似于西医所说之胆心综合征，是由胆道疾病引起的酷似冠心病症状的胆道疾病并发症。《灵枢》谓：“足少阳之正……循胸里属胆，散之上肝贯心”“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁”，表明胆与心及心包络均有关，胆之通降不及，或影响心主血脉之功能，致心血运行不及，出现心悸或胸痹之症。

3 临证辨治

“六腑以通为用”“以通为补”“通则不痛”，本病病变本质为肝胆失疏，故以疏肝利胆排石为核心治法，将其贯穿治疗始终。病程中气滞、血瘀、痰湿、湿热交杂，尤以气滞为先，以疏肝治胆，理气解郁治其本，肝气得以疏利，胆汁得以排泄，以绝其发病之源；以健脾和胃，补中益气治其标，《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本病虽为肝胆病，但因与脾胃同居中焦，肝胆之邪气易于横逆，克伐中焦脾胃，脾胃失和，土壅木郁，亦可引起诸多临床症状。故在治疗本病时，尤需注意顾护脾胃之气，佐以部分健脾和胃，补中益气之品，促进脾胃之气运行，既病防变。此外，根据患者具体临床症状，需在辨证准确之基础上将化痰、清热、行瘀、软坚散结等治疗之法有机结合，冀以帮助胆石排出。对于部分无临床症状仅通过现代医学手段检查出胆结石的患者，赵老师在治疗过程中主张针对其结石的不同成分，分型治疗。胆固醇结石患者多以痰湿壅盛为主，佐以少许利湿化痰之品；胆色素结石患者因结石成分不同，治疗时须选用软坚散结为主之药物；混合性结石患者治疗则两法并用，以化痰兼夹散结治疗。

4 辨证论治

4.1 常用经验方 基于以上对胆石症的的分析，赵智强教授总结出治疗胆石症的经验方“柴芩五金汤”，以此方作为治疗过程中的基础方，并根据临床症状进行加减变化，在治疗胆石症方面取得了较为满意的疗效。方中以柴胡、黄芩、金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、金铃子散为主要组成药物。金钱草味甘淡，性凉，主入肝胆经，有清热利湿退黄之功，是治疗胆石症的重要药物；柴胡味苦、辛，性微寒，入肝胆经，既能清少阳胆热，又能舒达少阳气机，肝火炽盛者，此能散之，胆腑气机不畅者，此能疏之，两者共为君药。海金沙、鸡内金入小肠膀胱经，能助金钱草清肝利胆，化坚消石，鸡内金兼入脾胃经，有健脾消食，固护脾胃之功。《医学衷中参西录》言：“鸡内金，鸡之脾胃也，其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”郁金味辛、苦、寒，入心肝肺经，既能行气解郁止痛，又能清热利胆退黄，并有活血之效。黄芩清热利湿，泻火解毒，清肝胆之热，可使肝胆之热从内而泻。与柴胡配伍，一清一泄一疏，使胆腑湿热得疏。金铃子散由金铃子（川楝子）和延胡索组成，功在疏肝理气，清热利湿，活血化瘀止痛，加强柴胡疏利肝气之效，引药归经，此些俱为臣药。全方共奏清热疏肝，利胆排石之效。现代药理研究表明，柴胡[10]有增加胆盐系数和胆汁排出量，解热镇痛抗炎的作用。黄芩苷有保护肝细胞，增加胆汁分泌和抗菌的作用。金钱草、海金沙[11]可稀释胆汁，减轻胆囊炎症，溶石排石，防止结石复发。郁金能降低血清总胆红素，收缩胆囊平滑肌。鸡内金能加强胆囊、胆管蠕动，改善胆汁生化成分。金铃子散[12]具有镇痛、抗炎的作用，是治疗肝胆疾病的常用药物。

4.2 随证加减 在“柴芩五金汤”疏肝利胆之基础上，须佐以部分健脾和胃之品，方可标本兼治，药用如炒白术、陈皮、茯苓、炒山药等，配合白芍、夏枯草等疏肝清肝之品。此外辨证若以肝郁气滞为主，治疗需加强疏肝利胆之功，可加用柴胡疏肝散等；若以湿热中阻为主，则治疗偏于清化湿热，方可选大柴胡汤加减；若胆郁痰扰之证明显，可选用温胆汤理气化痰，和胃利胆；若以瘀血阻滞为主，则尤须注意活血化瘀止痛，常用血府逐瘀汤加减。

4.3 常见并发症辨治 1）疼痛：疼痛在临证中较为常见，赵老师在治疗时常加用九香虫、制南星等加强止痛之功，甚可加罂粟壳。2）发热：对于绝大多数发热患者，赵老师多伍用金银花、连翘、蒲公英、荆芥、薄荷等清热解毒之品；若痰热熏蒸之发热，则可加用天花粉、法半夏、竹茹、瓜蒌等清化痰热之品；若为瘀血所致之发热，可加用当归、赤芍、牡丹皮、水牛角等清热凉血，活血化瘀之品，是宗叶天士[13]“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之意。3）黄疸：若黄疸明显者，多加用茵陈、栀子、车前子、泽泻、酒大黄等，以求达到清热利湿退黄之功。4）肿瘤：针对形成癥块者，重视配伍抗癌解毒的药物，且多选用入肝胆经之品，如莪术、白花蛇舌草、八月扎、山慈菇等。在治疗癌病的过程中，赵老师十分注意虫类药的运用，毒邪致病，多具有顽固性、多发性、内损性、依附性及暴戾性等特点[14]，且易与痰、热、瘀等邪搏结，故非虫类药搜风解毒不能引药力达病所，以达搜毒、剔毒、解毒之功，用药时多选用如炙僵蚕、炮山甲、露蜂房、土鳖虫等。5）心悸、胸痹：出现此类症状者，急则治其标，先治心，后治胆，缓解患者胸部之不适感，赵老师多配伍太子参、麦冬、五味子、薤白、炙甘草等药物。若胸痹不能缓解危及生命者，则需立刻进行中西医结合治疗。

5 结语

赵智强教授认为，胆石症之发病涉及肝胆及脾胃，临床证候常表现为虚实夹杂，病情复杂，诸证可相兼致病，故临证需结合患者主要症状，抓住主要矛盾，仔细辨证，灵活运用，方能取得桴鼓之效。中药虽能减轻患者临床症状，帮助胆石排出，但若患者出现危急重症，仍需中西医结合治疗，方可避免延误病情。