汉密尔顿焦虑量表和焦虑自评量表在功能性消化不良伴焦虑状态中的应用

李姿慧，吴梦蝶，李 琪，吴焕淦，李 璟*

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海 200437；3.上海市针灸经络研究所，上海 200030）

《素问·举痛论篇》：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》：“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后脾气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”中医认为七情对气的运动存在影响，长期下来损耗脾胃之气，使得运化功能出现问题，最后影响到人体的元气。功能性消化不良患者的症状与其生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、社会功能以及总体健康均具有明显的负相关（P＜0.001）[1]。临床常选用不同焦虑量表对情绪状态进行记录与评估，协和医院精神科则回顾总结了3年内精神科会诊数据发现“焦虑状态”是主要诊断之一[2]，故本文以功能性消化不良伴焦虑状态为例，简述临床选用合适量表的必要性并提出思考。

1 焦虑状态的定义

焦虑是一种常见的情绪状态，是一种保护性反应，当引起焦虑情绪的客观事件结束后，该情绪随之消失。但当在没有明显诱因的情况下，患者经常出现与实际情境不符的过分担心、紧张害怕，就是精神病学所谓的“焦虑症”。焦虑症是神经症一类疾病中最常见的一种，主要临床表现为无明确客观原因的紧张担心、坐立不安，还伴随植物神经症状如心悸、手抖、出汗、尿频等。临床常用简单的焦虑自评量表作为早期焦虑症的筛查或自我诊断[3]。协和医院精神科的数据显示有44.2%住院患者的会诊诊断为神经症、应激性障碍及焦虑状态[2]。焦虑状态，亦称为焦虑障碍，是介于焦虑情绪和焦虑症之间的一种状态，有一定诱因，情绪时好时坏，部分人通过自我调节后可有不同程度的缓解。消化科患者躯体症状多样，对疾病负性认知较为突出，其焦虑（和抑郁）水平较高，健康相关生活质量差，对获得的诊断和治疗整体满意度都很低，除了正确识别和修正患者对疾病的不当认知，医者对于多躯体症状患者应给予更清晰的疾病诊断和解释，并识别和管理其伴随的精神心理问题[4]。

2 HAMA、SAS

2.1 评价方式 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）由Hamilton于1959年编制，具有良好的信度和效度[5]，可用于评定精神障碍的治疗效果以及比较治疗前后症状变化。HAMA由受训过的医师与患者进行交流时填写，在他评的过程中，评分者通过观察患者的认知功能、抑郁心境、会谈时的表现进行评分。评分者除了判断临床情绪症状的严重程度，还要参考同类患者的水平，参考症状对患者心理功能的影响程度、出现的先后顺序、存在的时间长短等[6]。焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）是由William W.K. Zung于1971年编制，应用相对广泛，主要用来分析患者的主观症状及感受，适用于有焦虑症状的成年人[7]。SAS由患者本人根据1周内出现的症状频度自行填写，该问卷的严重程度是与普通人负面感受相比较的，划界值和严重程度也是在普通人群中按得分分布确立的。

2.2 构成与界值 HAMA分别对躯体性焦虑和精神性焦虑两部分进行评估，有焦虑心境、抑郁心境、心血管系统症状、呼吸系统症状、肌肉系统症状、感觉系统症状、胃肠消化道症状、与人谈话时的行为表现等14个方面，涵盖了躯体、情绪、行为的相关问题[6]。所有项目采用5分法计分，将各项评分相加为总分值，总分值大小与焦虑情况正相关，若总分小于7分则没有焦虑倾向[5]。SAS主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分为4级，有15个正向评分、5个反向评分，20个项得分相加得到粗分，乘以系数1.25后取整数部分即标准分。SAS以50分为分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上则为重度焦虑[7]。但焦虑是神经症的共同症状，故SAS在各类神经症的诊断中并无特异性，故起到的鉴别中作用不大[8]。

HAMA、SAS两者的分值越高提示患者焦虑倾向越明显。相对来说，HAMA需要由受过训练的专业医师方能评价，题干更详细，容易阅读，量表涵盖内容较SAS多，总得分＜7则没有焦虑障碍，＞7则有焦虑障碍，并没有进一步分级；而SAS以患者自评为主，相对HAMA评估过程更简单，得出粗分后需要进行转换，所得标准分根据50、60、70分为轻、中、重三级进行评价。

3 功能性消化不良与焦虑状态

3.1 FD简述 功能性消化不良（FD）属祖国医学的“胃脘痛”“痞满”“胃痛”等范畴，中医五种证型分别是脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、寒热错杂证，这些证型中，肝胃不和证的患者常有急躁易怒、喜叹息等情志不舒的临床症状[9]。

FD是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，上腹不适症状多与进餐相关，腹胀、嗳气、反酸、早饱等，经检查排除可能引起这些症状的器质性病变的临床综合症状。伴随焦虑状态的发生率约为25.36%[10]，一项280例的流行调查结果显示对疾病认识程度高是FD伴焦虑情绪的保护因素，女性、高龄、经济压力大则是危险因素[11]。其发病机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴诱发消化系统免疫应答及肠神经系统重塑，NGF、TRAP1、SP递质诱发内脏高敏，5-HT2信号传导，胃肠道微生态变异，胃促生长素水平，胃窦黏膜胃泌素、生长抑素表达高低、降钙素基因相关肽有关等相关[12-16]。焦虑障碍患者存在自主神经紊乱[17]，而餐后饱胀能是影响精神症状的独立因素[12]，相关研究发现FD患者中有大约44%认为餐后饱胀不适症状最为明显，她利用了HRV功率谱分析分别检测FD患者餐前、餐后的自主神经功能，结果发现近端胃排空延缓的FD患者餐后迷走成分减低（P = 0.007＜0.01），交感/迷走比值升高（P = 0.004＜0.01），故认为FD发病与交感迷走比例失衡相关[10]。

FD的发病原因尚不明，目前药物治疗以抑酸、促胃动力、抗HP对症治疗为主，对于常规治疗药物疗效不明显的患者可考虑抗焦虑抑郁治疗[9]。相关Meta研究[18]提示FD患者的抗焦虑治疗与安慰剂组相比可明显改善FD症状总分（P＜0.05），相关临床研究表明单用抗焦虑治疗，疗效显著[19]。但相关研究表明仅52.6% FD患者认为自己得到明确的诊断，超半数的患者对治疗效果不满意（P＜0.05），通过评价医生角度的困难医患关系量表，认为FD患者多样的、模糊的主诉以及总认为受到伤害并过度保护自己，给治疗增加了难度（P＜0.05）[4]。可见对于FD而言，除了行胃肠镜排除消化道其他器质性疾病外，适时使用与FD患者躯体症状和情绪状态相符的量表，进行高效、简易的评估是有必要的。

3.2 功能性消化不良的量表应用

3.2.1 HAMA、SAS在FD中的应用 HAMA已被更广泛用于功能性胃肠病患者精神心理状态的测评和相关的临床研究[20]。相关研究数据显示 FD伴焦虑状态患者的HAMA得分为（21.9±9.4）；高于单纯FD患者的得分（14.9±7.4）（P = 0.001）；与健康人相比FD患者的SAS评分显著增高（P＜0.05）[21]，相关研究统计得出FD受试者的SAS平均标准分（53.48±2.57），其中轻度焦虑占27.78%，中度焦虑占16.67%，重度焦虑占8.33%[11]。中医针灸治疗对SAS、HAMA评分都有所改善[22-23]。

HAMA、SAS都是目前临床应用较广的量表，鉴于两者的构成与评价方式不同，临床评定结果存在一定差异性。有研究对比分析焦虑障碍患者与无精神障碍对照组，组间存在明显区别的是心理生理紊乱条目睡眠问题，次之是核心的焦虑体验，再是躯体症状[8]，相关研究发现HAMA对重度FD的检出率高于轻中度FD（P = 0.015），该研究中还提示SAS对FD患者焦虑状态的检出率明显低于HAMA（分别为27.3%，83.6%，P＜0.05）[24]。段泉泉等人分别让非精神障碍组与精神障碍组分别独立填写SAS（和SDS），并由另一位精神科医生采用HAMA（和HAMD）评定焦虑程度，研究数据显示，SAS的ROC工作曲线下面积均＜0.7，若采用量表原本设定的总粗分40 分为界值，SAS 敏感度仅为57%，特异度不到52%，敏感度和特异度均不理想。若抽取其中较敏感的8个条目则可使 ROC 曲线下面积＞0.8，故认为HAMA、SAS在判定患者焦虑症状严重程度时其一致性存在差异，若希望通过该量表对焦虑症状进行评估，可考虑将参考界值做调整[8]。

3.2.2 其他量表在FD中的应用 2017年FD中西医诊疗共识意见[9]中仍未明确公认的标准评估量表，目前常用评分量表有FD症状分级表和尼平消化不良指数评分表。FD症状分级表中只有“咽部梗阻感”“烦躁易急”两个症状与情绪相关，而尼平消化不良指数评分表中，对情绪部分的涉及较多，共有20个干扰领域、控制领域对胃部不适与情绪的相关性做了评估。一个多中心大样本随机对照研究结果表明，为FD患者进行针刺干预治疗对餐后饱胀不适、早饱感和上腹痛症状有明显改善，并且在生活质量方面以及干扰领域、控制领域都有明显改善（P＜0.05）[25]。相关研究[26]利用PET-CT检查观察得出，相比健康人FD患者在静息状态下的脑功能活动更活跃，以ACC、脑岛、丘脑、MCC和小脑为主，这些边缘系统脑区的葡萄糖代谢明显增高，通过针刺治疗可有效降低尼平消化不良指数评分表并降低这些脑区的葡萄糖代谢，针灸对胃动力的调节、内脏敏感性的降低、心理状态的调整可能是抑制边缘系统的中枢响应特性[27]。

4 结语

FD是一功能性临床综合征，其躯体症状与精神因素有较大联系，部分患者在常规用药后症状缓解不明显，需配合抗抑郁焦虑治疗，FD中西医诊疗指南中也明确提出在诊治过程中，需对精神障碍者及时行进一步检查[9]。综上所述笔者认为临床评估FD伴焦虑（抑郁）状态的量表应用有可提升的空间，故提出如下建议：1）进行多中心、大样本的临床研究，进一步考虑编制适于评估FD患者躯体症状与情绪状态的专科专病量表；2）当发现患者伴随情绪障碍时，选择合适的量表，并结合其他客观指标进行评估；3）临床观察发现，在中医整体辨证的原则下，为FD患者进行干预治疗可得到较满意的临床疗效且患者的焦虑状态也随之得到改善，两者之间存在着一定的相关性，应进一步研究相关疗法为FD提供新的治疗方法，并深入探讨其中的作用机制，为优化诊疗方案提供依据。