功能性消化不良的中西医诊治进展

韩荣燕，吕 康，刘树丽，赖 贤，王 哲

（吉林大学中日联谊医院，长春 130003）

功能性消化不良（FD）主要表现为慢性消化不良的相关症状，多起病缓慢，病程长，病情反复。主要症状为餐后饱胀不适，早饱感，上腹痛，上腹烧灼感[1-2]。根据症状和进餐的关系，FD分为上腹痛综合征（EPS）和餐后不适综合征（PDS）2个亚型。FD全球患病率为10%～30%。中西医治疗各有特点，综述如下。

1 发病机制

1.1 中医病因病机 FD属于中医学中“痞满”“胃脘痛”“积滞”的范畴[3]。中医学认为，FD的发生与情志不畅、外邪侵袭、饮食所伤、脾胃虚弱等因素有关。病位包括胃、脾和肝。胃主受纳，主降；脾主运化，主升；肝主疏泄，调畅气机。陈晓乐等[4]认为肝郁犯胃是病理基础，病变早期主要表现为肝郁气滞，继而以肝郁胃热、肝郁湿阻居多，属实证；病久耗伤阴气，表现为肝郁脾虚、肝郁阴虚等，属于虚实夹杂之证。

1.2 西医发病机制 目前FD的确切发病机制尚不完全清楚，但一般认为FD的发病过程有多种因素[5]的参与，包括胃十二指肠动力异常、内脏高敏感、胃酸、幽门螺杆菌（HP）感染、精神心理障碍、遗传、中枢神经系统障碍、饮食、生活方式等。FD发病最主要的病理生理学机制是胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感[5]。胃十二指肠运动功能紊乱主要表现为胃排空延迟和胃容受性舒张功能障碍。内脏高敏感主要表现为对机械扩张和对化学物质的高敏感。

2 治疗

2.1 中医疗法

2.1.1 辨证治疗 我国的《FD的中西医结合诊疗共识意见（2010）》[3]认为，FD辨证分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、肝脾虚寒证、寒热错杂证等，分别给予对应的香砂六君子汤加减、柴胡舒肝散加减、连朴饮加减、黄芪建中汤加减、半夏泻心汤加减等可改善FD患者的不适。另外，一些中成药制剂可能对FD患者的治疗有一定作用，如胃苏颗粒、枳术宽中胶囊、香砂六君子丸、荆花胃康胶丸、气滞胃痛颗粒、达立通颗粒、荜铃胃痛颗粒、温胃舒胶囊、三九胃泰颗粒等，但其具体疗效不确切。胡学军等[6]用健脾理气方（党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，砂仁10 g，木香10 g，法半夏15 g，陈皮10 g，延胡索15 g，郁金15 g，海螵蛸15 g，合欢皮15 g）随证加减治疗，可有效改善脾虚气滞型患者的症状。张乃霖等[7]应用拟疏肝解郁和胃汤（柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，木香10 g，姜半夏10 g，六神曲10 g，厚朴10 g，甘草10 g，蒲公英、白芍、陈皮各20 g）随症加减治疗，结果显示，对肝胃不和型FD患者的临床症状的总有效率达到91.7%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。吴树信[8]应用健脾降浊化瘀汤（党参15 g，丹参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，白芍15 g，藿香15 g，茵陈15 g，厚朴10 g，石菖蒲12 g，红花10 g，桃仁10 g，滑石20 g），随症加减治疗，总有效率为92.5%，疗效优于单用吗丁啉者（P＜0.05）。苏洪佳等[9]进行系统评价研究，结果显示枳实消痞汤治疗FD的临床总有效率，治愈率及主要临床症状改善情况均优于对照组，提示枳实消痞汤治疗FD有一定的临床疗效。

2.1.2 中医特色治疗[10-11]除了中医内科的辨证治疗及中成药治疗外，中医外治法在治疗FD中也发挥了重要作用。其中针刺疗法、耳穴疗法、腹部推拿等在临床有广泛应用。对于实证，针刺疗法以毫针刺足厥阴肝经、足阳明胃经穴位，采用泻法，多取足三里、中脘、内关、天枢、阳陵泉等；对于虚证，以毫针刺足太阴脾经、足阳明胃经穴、背俞穴为主，采用补法，多取胃俞，中脘、内关、脾俞、足三里等。耳穴疗法取肝、脾、胃、大肠、小肠、交感按压10 min，2次/d，1个疗程为7 d。腹部推拿法多以顺时针摩腹，点中脘、天枢、足三里等，搓摩胁肋，推揉胃脘，点按关元、气海，振腹每次25 min，隔日1次，每周3次，疗程为4周。另有报道称背俞指针疗法、穴位埋线法、药物罐疗法、整脊疗法、穴位注射、穴位贴敷法等对FD有一定的疗效。

2.2 西医疗法

2.2.1 一般治疗 解释病情并安慰患者，指导患者调整饮食及生活习惯，如少量、多餐，避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），减少食用粗粮、高脂饮食、刺激或辛辣食物，减少饮用碳酸饮料、酒精、咖啡和浓茶等[12]。

2.2.2 根除Hp感染 罗马IV版FD临床管理流程图[13]中描述，在诊断FD本身之前，应进行上消化道内镜检查、Hp检测和治疗。特别是在胃癌发病率高的亚洲地区，及时进行内镜检查[14]、Hp检测和治疗将会更有益[2]。最近的研究显示[15]，根除Hp治疗后改善了FD的症状,可能与其潜在的有益作用有关，如预防胃癌和胃溃疡复发。根据京都共识[16]的会议文件，感染Hp的FD患者根除治疗6个月～1年后，需进一步评估来确认根除治疗的长期效果。

2.2.3 抑酸药物 1）质子泵抑制剂（PPI）：日本近期的一项研究[17]也发现PPI对EPS的症状的缓解情况优于PDS，对于PDS亚型的患者，PPI的疗效与安慰剂均显示无效。共识指出[5]在控制FD症状方面，大剂量PPI治疗并不优于标准剂量。2）H2受体拮抗剂（H2RA）：在2012年的系统回顾中，Lacy及其同事报道[18]，在12项随机对照试验中，使用H2RA治疗的消化不良症状改善率为54%，安慰剂组为40%。我国FD共识提出[5]，推荐PPI或H2RA作为FD尤其是EPS患者的首选经验性治疗药物，疗程为4～8周。如症状改善不理想，可调整治疗药物。3）沃诺拉赞（Vonoprazan）[19]：是一种钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），通过竞争性抑制胃表面的H+，K+-ATP酶的钾离子，可逆地抑制胃酸分泌。是一种可能用于FD的药物。由于其临床应用的时间较短，且目前无我国的临床研究报道，对于其是否可以有效控制FD的症状，还需要进一步进行研究。

2.2.4 促动力药物 我国FD共识[5]指出，由于部分FD患者存在胃排空延迟和胃容受性舒张功能障碍，因此促动力药物是FD治疗中的重要药物，有助于缓解FD患者上腹胀、恶心和早饱等进餐相关的上腹部症状，可作为FD特别是PDS患者的首选经验性治疗。国内应用较多的促动力药物主要有莫沙必利、伊托必利及多潘立酮。最近的一项荟萃分析[20]得出结论，伊托必利是一种多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂，可改善早饱和餐后饱胀症状。

2.2.5 抗抑郁药 由于难治性功能性消化不良包括抑郁症和焦虑症等精神病表现，许多医生选用抗抑郁药为患者治疗，日本的临床实践中使用抗抑郁药如坦度螺酮（tandospirone）等作为二线治疗药物[2]。有研究报道[21-22]，三环类抗抑郁药（TCAs）在治疗功能性消化不良症状方面是有效的，如阿米替林（amitryptiline），但对FD的不同亚型治疗效果存在差异，对某些慢性疼痛的FD患者尤其有效，而对PDS症状或排空延迟无效。

与TCAs相比，服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物艾司西酞普兰（escitalopram）的患者的临床症状没有改善[21]。另外，VAN等报道[23]，与安慰剂相比，接受选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物文拉法辛（venlafaxine）治疗患者的症状严重度没有显著改善。

5-HT1受体激动剂丁螺环酮对近端胃有松弛作用，可改善消化不良症状，如上腹部疼痛和腹部不适。同时，它作为一种非苯二氮卓类抗焦虑剂，可以增强SSRIs对精神心理症状的治疗作用。

2.2.6 阿考替胺（acotiamide，Z-338） 是用于治疗FD的新型上消化道（GI）运动调节剂和应激调节剂[24]。欧洲、美国、日本进行的II期临床试验显示阿考替胺对FD有效，尤其是与进食相关的症状，如餐后饱胀、上腹胀和（或）早饱，最佳治疗剂量为100 mg，每日3次。在欧洲，III期试验正在准备评估阿考替胺对FD的治疗效果。

3 结语

综上，FD发病与多种因素有关，至今仍未阐明其发病机制，从而无标准治疗方案。目前西医仍缺乏有效的FD治疗药物，应对饮食调整及心理治疗加以重视，并关注阿考替胺等新药的研发。中医药治疗FD注重整体研究，有很大的优势，但目前停留在临床观察阶段。总之应根据患者的个体情况采用个体化治疗方案。未来应制定科学的诊断分型方法，建立良好的动物模型，阐明发病机制，严格按照随机对照试验（RCT）的原则进行临床研究，为FD的临床治疗奠定基础。