快速康复外科理念在围手术期的应用及展望

姜 彪，齐万里，冷向阳，罗宗键，王旭凯，高宏伟,*

（1.长春中医药大学，长春 130017；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

快速康复外科理念（FTS）是一种全新的外科手术理念，旨在通过优化围手术期的医疗措施及护理行为，使患者能够快速康复，缩短住院时间、减少术后并发症的发生[1]。丹麦外科医生Kehlet H是FTS早期的倡导者和实践者。通过不断的提高和完善，一些专家和学者提出其概念是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤刺激，从而加快患者康复。其病理生理核心原则就是减少手术的创伤以及应激反应，从而达到减少术后并发症、节省费用、缩短住院时间、提高患者满意度、促进患者康复的目的[2]。快速康复外科理念起初在普外科应用居多，后来随着理论的不断完善、医生护人员临床技能的提高及医疗设施的更新换代，该理念在外科领域中得到业内人士的广泛认可，也在临床实践中取得了显著的成果。笔者通过查阅近5年的相关文献，归纳和整理出快速康复外科理念的实际内容，一般包括术前准备、术中措施、术后护理等3个方面。

1 术前准备

1.1 术前评估 做好术前患者的全面评估工作，具体包括：年龄的大小，血糖、血压控制情况，既往心脑血管、呼吸系统及消化系统疾病和现症的采集等。如以上疾病控制不理想，则积极给予干预治疗，预防术后并发症产生，降低手术风险，从而缩短患者术后的康复时间。

1.2 术前宣教 患者在接受手术治疗前，往往因惧怕疼痛、麻醉及术后并发症等情况，出现紧张、失眠、焦虑等心理状态，使患者处于持续应激状态，增加术后应激反应可能性，并影响患者预后水平。文献报道，在术前教育中，针对手术类型不同的患者，对其进行术前指导，告知他们术前应当如何准备，在手术过程中应当如何配合，术后应当掌握的注意事项等，这样不仅可以提高患者手术配合度，促进手术顺利进行，还可以降低术后并发症发生率，缩短患者的住院时间[3]。通过医护人员与患者积极的沟通，排解压力，增加患者治愈的信心，使患者在精神上准备好接受手术，使医患更好的配合，从而达到治愈的目的。

1.3 术前禁食水 目前的医疗常规中，择期手术患者往往被规定术前12 h禁食、术前6 h禁水，目的是为了防止Mendelson综合征的发生，术后6 h禁食或排气后才可进食[4]。而这种传统的术前禁食水不但会造成患者口渴、饥饿、烦躁、失眠、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不适，而且加上手术的创伤，导致机体的消耗进一步增加，降低了机体的抗感染能力，增加了手术的不确定性。快速康复外科理念认为术前6 h口服固体类的食物或术前2 h口服液体类的食物能够减少术中补液量，能够预防肠道组织水肿，进一步促进肠道功能恢复，进而尽可能减少或者防止消化道术后并发症的发生[5]，同时也有研究者指出术前口服糖水还可以起到减轻术后应激、改善预后的作用，从而加速患者康复，在一定程度上缩短住院时间[6]。FTS理念提出术前2 h进水或碳水化合物有利于患者康复，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐[7]。由此可得出适当的缩短常规术前禁食水时间对患者不仅不会造成不良影响，反而可以起到减轻术后应激反应和改善预后的作用。

1.4 围手术期药物的应用 患者往往会在术前过度担心术后疼痛，从而出现恐惧心理，快速康复外科理念认为可提前给予镇痛、抗炎和非类固醇激素的药物来缓解恐惧的心理状态、预防术后感染及减少术后应激反应。为减少患者因疼痛而出现的围手术期并发症，FTS提倡术前给予患者超前镇痛。有研究表明，超前镇痛能够通过组织外周损伤冲动传导的方式减轻患者疼痛，预防手术应激反应的发生[8]。超前镇痛药物主要包括阿片类药物、非甾体类抗炎药物等。喷他佐辛属于人工合成的吗啡烷类衍生物之一，临床上多用于麻醉诱导及术中麻醉及镇痛等，文献报道，术前适量应用喷他佐辛可有效降低疼痛引起的不良反应[9]。大量文献可以证实，术前使用非类固醇抗炎药可减少术后目测类比评分，减少阿片类药物使用，加快术后关节功能的恢复[10]。应用罗哌卡因预先行切口局部浸润，减少了术后阿片类静脉镇痛药物的用量，减轻了胃肠道功能的抑制及术后疼痛，有利于患者早期恢复，有良好的社会经济效益[11]。可见，围手术期给予镇痛、抗炎和非类固醇激素等预防性药物取得了良好的效果，与快速康复外科理念相符。

1.5 术前导尿 以往在全麻或硬膜外麻醉下行手术治疗前都要给予留置导尿管，以预防术后尿潴留发生，而留置尿管会产生尿路感染、尿道损伤、刺激影响术后早期功能锻炼等不良情况。根据2015年的一项随机对照试验研究，314例患者随机分为导尿组与非导尿组，结果表明术后发生尿潴留的概率无统计学差异，而不导尿组术后尿路感染、尿路刺激症状显著低于对照组[12]。通过分析尿潴留患者的特征，发现年龄、ASA等级、男性、前列腺增生、术中液体量、手术时间、椎管内麻醉等是发生尿潴留的主要因素[13-14]。所以在快速康复外科理念指导下，如没有极特殊情况可不给予术前留置导尿，以减少术后并发症。

2 术中措施

2.1 麻醉方式及药物的选择 选择适当的麻醉方式及麻醉止痛药物对术后患者的恢复起着重要的作用，同时也可以避免一些并发症及应激反应的发生。根据快速康复外科理念，可选择全身麻醉、腰硬联合麻醉、外周神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉或联合麻醉等麻醉方式，满足手术基本要求[15]。麻醉方式的不同，对于患者的术后影响亦不相同[16]。根据麻醉方法的不同，应选择适当的药物。如在全麻时可给予七氟醚、瑞酚肽尼等药物，此类药物作用时间短、起效快，有利于患者术后快速清醒拔管，进而有利于患者术后的早期活动。在全身麻醉同时，可考虑对切口进行局部浸润麻醉，达到减轻患者术后疼痛的目的。VIZCARRA等[17]应用罗哌卡因或布比卡因对手术切口进行局部麻醉，结果显示，进行该操作能够明显减轻术后切口疼痛。作者认为，应用局部麻醉药物对切口进行浸润麻醉，能够减弱手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎症反应，以及减少了组织疼痛物质的释放，从而减轻了伤害后疼痛，达到术后镇痛的目的。关节周围浸润注射以镇痛药物为主的混合药物，即所谓的鸡尾酒疗法，同样可达到术后缓解疼痛的目的，目前也广泛运用到初次全膝关节置换手术中，可以起到优于周围神经阻滞或硬膜外给药的镇痛效果[18-20]。用恰当的麻醉方式及药物，能够降低术后并发症发生的几率，同时有利于患者早期进行功能锻炼，在缩短住院时间的同时，提高了患者预后水平。

2.2 正常体温的维持 在手术过程中，手术室内的温度一般维持在23 ℃左右，容易导致患者机体的中心体温＜35℃。据相关研究表明，患者体温下降可引起术后寒战，组织耗氧量增加，低温下血红蛋白对氧的亲和力增加，不利于氧的释放，体温每降低1 ℃，血红蛋白对氧的亲和力增加5.7%，容易造成组织缺氧。同时，持续的术中低温可增加切口感染概率、抑制血小板功能、减慢机体新陈代谢、出现循环功能障碍等。因此，手术初始阶段即应启动空气加热器以维持手术室温度在25 ℃左右，减少患者暴露流失热量，使用充气式保温毯，使用循环水变温毯等措施[21]。通过以上措施可大大降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。

2.3 是否安放引流管 术中放置引流管的问题在医学界一直都存在着争论，而根据最近一篇Meta分析结果，比较了安放与不安放引流管的差异，指出对于感染、静脉血检形成、功能评分等方面在两者中差异均无显著性意义，但是在输血率方面，引流组略大于非引流组，而非引流组切口渗液、伤口瘀斑的概率要高于引流组[22]。引流管的安放不应鉴于有无并发症，作者认为切口浅表和术后淤血不影响脏腑功能者可不给予安放引流管，反之则视情况安放引流管。

3 术后护理

3.1 术后镇痛 FTS强调有效止痛，术后应用局麻药（非阿片类）连续硬膜外镇痛，止痛效果理想，有效减少应激反应，减少肠麻痹的发生，利于患者早期活动及进食[23]。如病情需要，患者术后可保留硬膜外导管，通过导管注射液罗哌卡因等药物，达到术后镇痛目的，从而促进患者的早期功能锻炼，有利患者术后早期下床恢复，减少住院时间。

3.2 术后早期进食 快速康复外科理念认为，术后早期的进食可以缩短肠麻痹的时间，使胃肠功能尽早改善，从而促进患者的快速康复。有研究表明，早期进食可滋养肠道，维护肠黏膜，并促进门静脉循环、加速器官功能的恢复[24]。现代观念认为，腹部外科手术包括胃肠手术等，病人在术后早期就可进水、喝流质，无需等到肛门排气后才开始，这样做不会增加腹胀及恶心、呕吐的风险。进食的量及种类，可根据不同术式及患者身体情况而定，以病人可以耐受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复胃肠道的进食，可以促进肠功能的恢复，加速病人的康复，还可在最大程度上减轻胰岛素抵抗和氮丢失，有利于增强机体免疫力，防止肠道菌群失调和移位，最终加快机体康复[25-26]。研究表明，手术应用FTS及早期肠内营养支持是安全有效的，在促进患者术后恢复、改善患者免疫功能、缩短住院时间的同时并不增加术后并发症[27]。因此，常规的术后6 h禁食水护理不可一概而论，要视指征而定，尽早给予进食水降低低血糖、消化道溃疡等严重并发症发生的可能。

3.3 早期功能锻炼 对于外科而言早期的功能锻炼是术后恢复的重要一个环节，普外科的早期下床活动刺激机体的新陈代谢，骨科术后肢体的屈伸功能锻炼预防静脉血栓及肌肉粘连，胸外科的咳嗽练习预防肺不张产生等。目前还没有形成具体的术后康复理论，在这一领域快速康复外科理念还应得到不断的补充和完善。

随着快速康复外科理念的提出，并不断地被人们所熟知，它的理论核心目的就是减少手术的创伤以及应激，从而达到减少术后并发症、节省费用、缩短住院时间、提高患者满意度、促进患者早日康复的目地。经文献报道证实，快速康复外科理念应用与外科临床中，对于患者预后有着积极的意义。理念的更新和应用需要时间进行验证，相信在不久的将来，快速康复外科理念必将成为学界公认的理念，从而得到广泛推广。