全髋关节置换患者预防术后尿潴留的护理体会

李 霞，李淑英，马桂云，韩立新，关 颖

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

全髋关节置换患者预防术后尿潴留的护理体会

李 霞，李淑英△，马桂云，韩立新，关 颖

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

尿潴留；全髋关节置换；护理

尿潴留（retention of urine）指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出[1]。全髋关节置换患者术后因多种原因常导致拔尿管后尿潴留的发生，如处理不当，患者会承受再次留置尿管的痛苦[2-4]。2015年3月-2017年3月，对我科进行的全髋关节置换术后拔除尿管首次排尿困难的患者进行了有效地护理干预，取得了良好的效果。现报告如下：

1 资料与方法

选择2015年3月-2017年3月我科实施全髋关节置换患者239例，男137例，女102例，年龄20～83岁。术前均无泌尿系感染症状且能自行排尿，麻醉方式均采用腰硬联合阻滞，均于术前留导尿管，术后第一天9：00拔尿管。术毕均给予药物静脉自控输注镇痛(PCIA)，PCIA泵药盒内配置舒芬太尼150μm+托烷司琼10mg+生理盐水150ml，背景输注量3ml/h，自控量3ml，锁定时间30分钟。尿管留置期间无夹闭全程开放。拔除尿管后均告知患者多饮水，保证3小时内饮水量为1000ml，在此期间监测患者每小时饮水情况。239例患者中，拔除尿管后3～5小时出现不能自行排尿或尿潴留28例，男13例、女15例。给予确定膀胱尿量，夹闭术后镇痛装置，采取有效体位，创造隐蔽环境，提供心理暗示等护理干预措施后，25例患者顺利排尿，2例患者因尿潴留至膀胱平滑肌无力给予再次留置尿管后排尿，1例男性患者因实施过前列腺手术给予再次留置尿管失败予膀胱造瘘后排尿。护理干预后排尿有效率为89.3%（25/28）。

2 护理体会

2.1 评估膀胱尿量 当患者出现尿潴留时，首先给予叩诊膀胱区确定尿量，以判断是否为膀胱过度充盈致膀胱平滑肌无力，从而导致的排尿失败。具体方法为：嘱患者平卧位，腹部放松，检查者自耻骨联合开始由下而上向脐部进行叩诊，每处连续叩击2次～3次，膀胱充满尿液时，叩诊区呈实音或浊音，当声音变为鼓音时，表示叩诊位置已出膀胱进入肠道区域，即为膀胱的底部位置。目前，尿潴留的判定在国际上多采用B超的方法，当膀胱内贮尿量超过500ml而病人无法进行自行排尿时，即判定为尿潴留[5]。而在临床实际工作中，多采用腹部叩诊的方法替代B超检查，由于简便易行而为临床接受。张颖等[6]提出，腹部叩诊法是判断术后膀胱高度可靠且简便的方法，当叩诊膀胱高度为11cm时，可能已达到500ml，占膀胱容量57.2%，此时要警惕尿潴留的发生。尿潴留的常见原因有机械性梗阻、动力性梗阻，以及其他各种原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿等。在本研究28例尿潴留患者中，25例患者叩诊膀胱区为耻骨联合上3横指～5横指，估计尿量为300～500ml，考虑可能由于其它原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿，给予了继续护理干预诱导排尿。其余3例患者叩诊膀胱区为脐下3～4横指，估计尿量为1000～1500ml；患者主诉下腹胀痛、排尿困难，血压及脉搏均升高，考虑因排尿时间过长，膀胱过度充盈，膀胱平滑肌收缩无力且具有不容易在短时间内恢复的特性，迟缓状态下难以形成有效的兴奋电位致动力性尿潴留[7]。因此，这3例患者均停止继续诱导排尿，其中2例患者予留置尿管后排尿，1例男性患者因曾经实施过前列腺手术，拔除尿管后局部肿胀导致排尿困难，再次留置尿管失败，予膀胱造瘘后排尿。

2.2 暂停PCIA 术后给予适当镇痛可减少疼痛对机体产生的不良影响，有利于术后功能锻炼，减少并发症的发生。PCIA泵因其操作简单、起效快、镇痛效果好等优点，广泛应用于临床术后[8]。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，不仅镇痛强度大，持续时间长，而且安全性高，是良好的术后静脉镇痛药。该药的副作用主要是引起术后恶心、呕吐和呼吸抑制，但是有文献报告该药会导致尿潴留发生[3，9]。分析原因，可能是由于PCIA镇痛在麻醉的作用基础上加强抑制中枢神经系统，进一步降低神经反射功能，腹肌、膈肌收缩力减弱，干扰正常生理性排尿功能[10]。同时，麻醉镇痛效果导致膀胱功能恢复时间延长，从而增加尿潴留的发生，因此暂停镇痛泵可以暂时阻断镇痛药物进入机体，降低对中枢神经的抑制作用。同时，给患者讲解停止镇痛泵的意义，并给予患者心理暗示，能够有效控制对排尿的影响，待患者首次排尿后仍可开放镇痛泵发挥止痛效果。刘晓娜等通过研究也表明，排尿困难者给予关闭镇痛泵，待首次排尿后打开，能够有效避免患者尿潴留的发生[11]。

2.3 合理改变体位 在临床实际工作中发现，行髋关节置换的很多患者由于体位的干扰，机体不能形成有效地排尿反射，而导致有尿意但不能排出。髋关节置换患者术后体位有特殊要求，不当的体位可能引起髋关节脱位的危险，因此在一定程度上加重了术后患者被动体位的形成。同时，髋关节置换术后严格的体位要求也使患者精神过度紧张，更加重了排尿困难。排尿反射是受大脑皮层控制的活动，如果患者对条件和环境不适应，排尿反射将受到抑制。在本研究中，对患者采取有效的排尿体位，既不会造成关节脱位，又容易使患者建立自身的排尿反射。具体方法为：患者平卧，对女性患者要求其健侧膝关节弯曲，脚部支撑床，用力翘臀，双上肢支撑床并给予协助；护士将尿不湿及大便器平整的放于患者臀下；患者双腿放平，床头抬高至80°位置，指导患者背部靠紧床板；同时护士在一旁做好保护，防止患者身体前倾。男性患者需将其床头部分平稳摇起后应用小便器给予接尿；如仍无排尿反射，可将患者双腿垂至床下，使上身呈后倾状态在床边进行排尿；如医生允许，可使患者双腿负重，则更利于排尿反射的形成。在有效地体位下，指导患者自行用手轻柔按压膀胱区，热敷腹部，听流水声等增强排尿反射的建立。通过护理发现，不仅需要注意上身体位，双腿的位置，同时要使便器放置于舒适位置并有效垫放尿不湿等对于患者的排尿发射的建立也很重要。

2.4 创造隐蔽环境，给予心理暗示 在患者排尿时，用床间隔帘遮挡患者，清空病房无关人员，同时告知患者放松精神，必要时暂时不要关注排尿的问题，而将注意力转移到其它方面；告知患者不会因排尿困难至膀胱过度充盈而导致膀胱损伤，也不会因体位合理变化导致脱位、伤口裂开等。心理因素对正常排尿有很大影响，精神压力会影响会阴部肌肉和膀胱括约肌的放松或收缩，患者处于过度焦虑和紧张的情形下，可能会出现尿潴留。通过上述有效地遮蔽环境及心理干预，25例尿潴留患者均在30分钟内排尿成功。

3 小结

全髋关节置换术后患者由于受体位、麻醉、心理因素等方面因素的影响，会导致拔尿管后尿潴留的发生，通过护理人员有效膀胱尿量评估、暂停PCIA、合理改变体位、创造私密环境，给予心理暗示等护理干预措施，可以有效解除尿潴留，减轻患者的痛苦。

[1]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012.297.

[2]庞妮，杨义惠，陈红贞.老年髋部骨折患者尿潴留的发生原因及护理干预[J].微创医学，2016，11(1)：134-135.

[3]熊自强，程文俊，王俊文.老年患者全髋关节置换术后携带利多卡因局部镇痛泵的疗效[J].中国矫形外科杂志，2015，23(14)：1254-1257.

[4]蔡琳，黄琴香.骨科病人术后尿潴留相关因素分析[J].中国预防医学杂志，2009，10(6)：526-527.

[5]Darrah DM，Griebling TL，Silverstein JH. Postoperative urinaryretention[J]. Anesth Clinics，2009,27(3): 465-484.

[6]张颖，刘溢思，张晓梅，等.两种方法评估冠状动脉介入术后病人膀胱高度及储尿量的研究[J].护理研究，2015，29(4)：1338-1340.

[7]郭英萍.综合护理干预预防骨科术后病人尿潴留效果观察[J].护理研究，2011，25(8A)：2030-2031.

[8]Nishio S，Fukunishi S，Juichi M，et al.Comparison of continuous femoral nerve block，caudal epidural block，and intravenous patientcontrolled analgesia in pain control after total hip arthroplasty:a prospective randomized study[J]. Orthop Rev(Pavia)，2014，6(1):5138.

[9]陆烈红，叶家薇，邹瑞芳.自控镇痛病人发生尿潴留的相关因素分析与对策[J].中华护理杂志，2002，37(2)：123-125.

[10]何群君.术前排尿训练对使用镇痛泵病人术后排尿的影响[J].护士进修杂志，2005，20(4)：323.

[11]刘晓娜，曹艳茹，牛高华.护理干预对普外科患者术后镇痛泵所致尿潴留的疗效观察[J].中国医药指南，2014，12(31)：269.

R74.6

A

1004-6879（2018）01-0053-03

△ 通讯作者

2017-05-15）

(护理医学栏目编辑：张 健)