致命跑道

辑/ 宋亚欣

2007年7月17日者巴西天马航空公司的3054号航班在孔戈尼亚斯机场的35L跑道降落时者飞机冲出跑道撞入天马航空在加油站附近的办公大楼并引发爆炸者共199人在事故中丧生。

巴西天马航空3054号航班

3054号航班降落

空中之旅在这里启程和结束，狭长的被喷气发动机烤焦的沥青跑道上有很多橡胶碎屑，但并非所有的飞机跑道都是一样的。有些就非常糟糕，比如巴西孔戈尼亚斯机场的35L跑道，随时随地，它都会给你制造出意外的麻烦。2007年7月，巴西天马航空公司的3054号航班成为这条跑道新的受害者，有199人在事故中丧生。

事故经过

2007年7月17日，巴西最大的城市圣保罗下起了滂沱大雨，城区和孔戈尼亚斯机场中间的交通线瘫痪了。在800 km外，巴西天马航空公司的3054号航班正在从巴西南部的阿雷格里港飞往圣保罗，再过90 min这架A320就要着陆了。机长刚接到一个意外的消息，35L跑道因为大雨关闭了，这是他们目标机场的主跑道。

巴西孔戈尼亚斯机场是世界上最繁忙的机场之一，每隔90s就有一架飞机在这里起降。但这家机场在飞行员圈子里早已经声名狼藉，原因是机场正位于城市的中心地带，而在机场的四周挤满了公寓楼和办公楼，机场主跑道35L跑道长度不足2 km，对大型喷气式飞机来说明显不够，更糟糕的是，这条跑道位于一座小山丘上，四周都是陡坡，这使它成为世界上最危险的机场之一。

当3054号航班在圣保罗上空巡航时，机组人员得到通知，35L跑道重新开放了。飞行员无法像乘客们那样轻松，他们这次降落需要额外应对一项挑战。这架空中客机装有2台反推装置，但是有1台失效了。他们要在只有1台推力反向器的情况下，在世界上最具挑战的跑道上以低于正常水平的制动能力把飞机停下来。

这架空中客机进入了进港阶段的最后关头，机长决定使用手动控制系统，他想让飞机在靠近跑道进口的位置接触地面。飞行员所担心和要解决的问题是，在飞机机轮触地之后必须要确保在飞机冲到跑道尽头之前让它赶快停下来。当飞机降落地面后，由着陆所引发的忧虑远远没有结束。机长利用唯一的1台推力反向器进行反推减速，但飞机速度并没有慢下来。飞机像是具备了独立意识一样，神秘地偏向了左侧。3054号航班冲出跑道，撞上了一座天马航空公司的大楼以及相邻的一座加油站，引发了爆炸。

事故发生后，近200名消防队员迅速赶到了现场，他们要与这恐怖的大火作战。爆炸十分剧烈，火焰迅速蔓延了开来，加油站紧跟着燃起了大火，那些正在加油的人全都送了命。航空公司的整栋建筑全都烧毁，变得面目全非。飞机上的人全部遇难，加上加油站里的人和天马航空公司大楼里的人，死亡总人数高达199人，这是南美洲历史上最严重的一起空难。

爆炸现场

事故调查

巴西航空事故调查与预防中心负责航空安全的调查人员来到现场，看到了可怕的大火。他们担心飞行记录器里的数据是否能保留下来，因为高温很可能会破坏黑匣子及其他可能有价值的证据。在事故发生4 h后，消防人员仍然在和凶猛的大火拼死搏斗，那是很猛烈的大火，有大量的燃料在促使它燃烧。他们针对存放着黑匣子的飞机尾部，集中力量展开了抢救，最终消防队员压制住火势取出了黑匣子，并送往美国国家运输安全委员会进行分析和研究。

调查人员很清楚，必须要对35L跑道进行一次彻底的调查。如果是因为雨后跑道湿滑而造成的事故，那么灾难很可能会再次上演。

机场监视系统拍下了3054号航班着陆时的画面，调查人员也查看了其他航班着陆时的录像，从一架飞机到另一架飞机，他们把着陆时间进行了比较。一架进行常规降落的飞机，从这台摄像机前经过的时间持续了9 s，而坠毁飞机只持续了3 s。为什么坠毁的飞机速度是其他飞机的3倍呢？他们对跑道进行了监测，希望可以找到导致3054号航班严重失控的原因。

水汇集到了一起，形成了水坑，当这些积水与起落架上的轮胎接触的时候，就会出现路湿胎滑的情况，这会给高速滑行的飞机带来极大的问题，飞机会变得无法控制。一直以来，这里的跑道都存在着附着摩擦力过低的问题，很多人指责跑道容易打滑。每次下雨跑道的表面都会有积水，很难排掉。调查人员了解到，35L跑道在出事1个月前刚刚重新铺过了跑道表面。机场在干燥的环境里运营了1个月，没有发生任何问题。但就在飞机坠毁的3天前，滂沱大雨袭击了机场，人们原本以为已经得到了彻底解决的老问题又全都回来了。

巴西孔戈尼亚斯机场35L跑道

在事故发生的当天晚上，跑道最大的问题仍然是积水问题，仍然不断有飞行员报告说跑道湿滑难以刹车。从理论上说，跑道上面已经没有坑洞了，不应该再有积水了，那么究竟是什么原因导致积水没能排掉的呢？调查人员发现，人们在翻修时忽视掉了一个很关键的安全环节，排水沟并没有及时翻修。因为要在不干扰飞机场主跑道正常工作的情况下，翻修排水沟是一件非常困难的事。越来越多的证据表明，35L跑道没能翻修到位是导致这场空难的主要原因。调查人员开始担心，降雨很可能会引发更多的灾难，于是建议机场暂缓在阴雨条件下进行常规的飞行活动。机场采纳了他们的建议，关闭了35L跑道，一直到问题解决为止。但作为世界上最繁忙的机场之一，跑道无法关闭太久，他们必须尽快找出造成这起事故的原因。

调查人员开始调查推力反向器的问题，发现飞机只有1台推力反向器是完好的。在飞机坠毁前4天，他们曾经关闭右侧的推力反向器做例行维护，不过在接下来的4天里，飞机的飞行并无异常。一次次依靠1台推力反向器安全着陆，并且曾经安全在35L跑道上着陆，为什么这次着陆会出现严重的偏差呢？

调查人员来到了美国国家运输安全委员会，查看修复后的飞行数据记录器。这让人们了解了飞机当时的状况，在飞机坠毁前的关键时刻，脚刹车正常，没有出现打滑或是无法制动的情况。调查人员发现飞机的2个发动机莫名其妙地出现了互相抵触，左侧发动机在反向推进以便帮助飞机减慢速度，而右侧发动机，也就是推力反相器无法工作的发动机，却在加速。有1台发动机在全功率运转，根本就没法让飞机慢下来。失衡的动力拖拽着飞机歪向了左侧，这时飞行员已经没有能力阻止飞机偏离跑道了。

右侧发动机在原本应该挂空挡时却在加大马力，这究竟意味着什么呢？调查人员整理了一下思路，认为调查应该沿着2条线索进行。一是机械故障，另外一种可能就是飞行员的失误。机长是1位非常有经验的飞行员，他很了解自己飞机的情况。副驾驶也经验丰富，接受过足够时间的训练，他完全能把工作做好，包括应对紧急情况。机器的情况简单清晰，因为机器的运行是可以预见的，而人的情况就比较复杂，人怎么想问题和做事情都不容易判断，所以分析人在事故中的行为比较困难。现在必须对机组人员进行心理分析，以便了解到底是什么原因使他们犯了致命错误。人为因素调查小组仔细研究了每个机组成员的个人档案，搞清他们的个人经历，然后尝试还原事情的原貌，搞清驾驶舱里究竟发生了什么。

调查人员仍然认为事故出于机械故障的可能性大，他们对整个推力系统包括从连杆到发动机的每一个环节都进行了细致的推敲，然而并没有发现任何不妥，这样一来就只有一个装置可能会引发类似的故障，那就是模拟感觉装置AFU。如果这一设备损坏，那么即使飞行员设置了空挡，飞机仍会全功率向前冲。调查人员借助三维扫描仪寻找模拟感觉装置上面的裂缝或者划痕，以确定它是如何失效的，但是什么也没有找到，右侧发动机的不当动力输出并不是因为机械故障。

此时人为调查组的调查人员，通过驾驶舱语音记录器记录下来的数据了解到，当时机长对跑道的状况非常担心，紧张会干扰飞行员的判断，影响他的注意力。机长对当时跑道状况倍感焦虑，并非只是跑道本身造成了这起灾难。面对飞行记录器数据，调查人员把注意力首先集中在了出事之前的那次降落上，此前在阿雷格里港着陆时，机长把2只油门杆都调至空挡，并在着陆后全都向后拉了回来，同样也是1台推力反相器运转，采取的是正确的操作。在推力反相器出现故障的时候，对于飞行员来说，正确的操作程序和推力反相器没有故障的时候完全一样，2只油门杆都调到空挡档位，然后推到反推位置。空难发生当天，机长曾经在只有1台推力反向器的情况下采用过正确的操作程序，这使调查人员困惑不解，因为机长实际上是知道正确的操作流程的，那么2个半小时后为什么会有不同呢？降落时是机长在控制油门杆，这与他先前的降落大不相同，他没有全部搬回2只油门杆，而只让左发动机进入空挡，右侧发动机仍在运转，接着当飞机与地面接触之后，他将左侧油门杆拉向反推位置，同时继续让右发动机处于全速运转状态。

调查人员得到了1名飞行员的帮助，他们发现了一个或许能为机长怪异行为提供解释的细节。原来在A320客机的驾驶操作规程中，有应对只有1台推力反向器情况的陈旧操作程序，初级阶段的操作是相同的，但后面有显著区别，老版本的操作程序是把2只油门杆都调到空挡的位置上，然后再去操作有反推装置的发动机，哪边的推力反向器能够正常运转就把哪边的油门杆放在反推位置上。但机长并没有这么做，他没有让右发动机处于空挡位置，如果他真的是想要采用老版的操作程序，那他显然做得不对。调查人员了解到机长并不是第一个犯此类错误的飞行员，世界各地曾出现过多起此类的事故，其过程如出一辙，几乎都是飞行员在只有一台推力反向器可用的情况下着陆，不经意间把油门杆留在了前进档位，是那条旧操作程序导致飞行员出现了致命的失误。

空中客车公司修改了操作细则，以期减少由此带来的风险。飞机制造商修改了这一操作程序，并且要求2只推杆必须同时推至空转档位，进入怠速状态，然后在机轮触地之后，2只推杆都要调至反推档位。机长知道应该如何在1台推力反相器发生故障时使飞机着陆，他对新旧操作程序都很熟悉，现在看来他采用的是旧版操作程序。调查人员询问了其他飞行员后，明白了在这样的雨天里在35L跑道采用旧程序能更快地把飞机停住，这就可以解释出事的这次着陆机长为什么采用过去的操作程序，因为他知道与新操作程序相比，旧的操作程序效率更高。机长为了应对35L跑道的着陆环境，想多争取一段距离，以便让飞机在35L跑道平稳着陆，但他犯了一个代价惨重的错误。

调查人员在模拟舱还原飞机出事前的状态，他注意到在昏暗的驾驶舱很难注意到油门杆的档位，此时他们已经能够理解为什么3054号航班会遭遇这样的悲剧。机长对于要在35L跑道上着陆感到不安，于是他把操作程序搞错了，很可能是因为紧张的关系，他忽略了一个至关重要的机械操作。没有警报可以提醒他们飞机的1台发动机挂了空挡，另1台却在全速助推。副驾驶试图弄清楚到底是哪里出了问题，但驾驶舱里昏暗，着陆行动糟糕到了不能再糟糕的程度，他没能注意到油门杆放错了位置。飞行员们没有办法理解他们的飞机究竟出了什么情况，一条早就因危险而远近闻名的跑道使机组成员方寸大乱，最终使199人在事故中送了命。

事故后改进

自3054号航班发生事故后，孔戈尼亚斯机场的排水沟已经完成了修缮。对于在潮湿天气里如何着陆，新操作程序给出了新的细则，在有雨的天气里必须确保所有的推力反向器都能正常工作，尽管这些措施提高了安全度，但仍有许多飞行员认为并没有实质性的改善。孔戈尼亚斯机场并不比过去更安全，它仍然是一个十分危险的机场，只有下达在阴雨天全面禁飞的命令，才能切实提高这个机场的安全性。有一点是明确的，那就是到今天，致命危险的35L跑道仍没甩掉他的恶名。