咽喉反流性疾病与分泌性中耳炎

黄艺 梁冬泳

【摘要】 分泌性中耳炎作为耳鼻咽喉科的常见病，是导致听力下降的常见原因之一。其发病机制仍不确切，可能与咽鼓管功能障碍、感染、免疫反应等因素有关。目前咽喉反流性疾病引起分泌性中耳炎是的主要讨论的热点之一，本文就两者相关性及研究进展做一综述。

【关键词】 咽喉反流性疾病； 胃食管反流； 分泌性中耳炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.093 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）05-0182-03

【Abstract】 Secretory otitis media，as a common disease in ENT Dept，is one of the most frequent causes of hearing loss.However，the pathogenesis remains unclear and may be related to eustachian tube dysfunction，infection，immune response and other factors.At present，secretory otitis media induced by laryngopharynx acid reflux disease is one of the hot issues in question.In this paper，their correlation and research progress will be reviewed.

【Key words】 Laryngopharynx acid reflux disease； Gastroesophageal reflux； Secretory otitis media

First-authors address：Yongning Peoples Hospital in Nanning City，Nanning 530200，China

胃内容物反流至食管引起临床症状及并发症，即胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD），而胃内容物反流至上食管括约肌以上部位的现象称为咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）[1]。一直以来学者们并不认为LPR是一种病，而是将其当作GERD的一种特殊形式，随着认识的深入，学者们发现两者既紧密相关，但在发病机制、症状、体征上又有着明显差异。21世纪初得以命名为咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）[2]，从此LPRD被视为独立疾病进入了医学研究者的关注领域，而其与耳鼻咽喉科多种疾病相关[3]，目前是引起分泌性中耳炎的主要讨论的热点之一，现在就咽喉反流性疾病与分泌性中耳炎关系做一综述。

1 咽喉反流性疾病

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）以上部位，引起一系列症状和体征的总称[4]。抗反流保护屏障破坏被认为是引起LPRD发生的主要原因。正常生理状态下人体存在食管下括约肌、食管蠕动及抗酸功能、食管上括约肌和咽喉的黏膜抗酸作用等屏障，其能阻止胃内容物进入咽喉及以上部位，而咽喉黏膜缺乏食管黏膜同样的抗酸保护机制，对反酸更为敏感，当出现反流时，胃内容物进入咽喉部，造成咽喉部黏膜直接损伤，导致LPRD[5]。在LPD中胃蛋白酶具重要的作用，研究表明胃蛋白酶对喉咽部黏膜的损害远高于对食管黏膜的损害，其在弱酸的环境下被激活产生细胞损伤，而UES以上区域的黏膜缺乏抗酸保护的机制。另外，咽喉部黏膜在生理、结构上与食管黏膜存在着差异，造就了咽喉部黏膜和胃黏膜上皮在防御机制上的差异。食管黏膜抗酸能力强，每天能耐受至少50次的酸反流；而咽喉部黏膜抗酸能力弱，对酸刺激更敏感，少量的酸反流就能损伤咽喉黏膜，研究表明每周3次的酸暴露可损伤咽喉黏膜上皮[2]。此外，反流刺激食管远端反射性地引起支气管痉挛、痰液分泌增多，患者因频繁咳嗽及做清嗓动作而损伤咽喉部黏膜[6]。同时食管上括约肌反射性出现松弛，反流物反流到咽喉部造成黏膜损伤。

2 咽喉反流性疾病的诊断

对于刺激咽喉部的感受千差万别，敏感性也因人而异，故临床表现更加多样化，主要症状有发音困难、咽部异物感、频繁清嗓、慢性咳嗽等，常见体征为喉后联合区黏膜肥厚、水肿、红斑的喉后部炎症。目前的诊断方法是询问病史加电子喉镜咽喉部检查及至少8周的质子泵抑制剂试验性治疗[4]。Belafsky等[7-8]通过研究观察于2001年提出反流症状指数（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分（reflux finding score，RFS），分别对反流症状和黏膜损伤程度进行量化评分。此后的诸多研究均证实了两个量表在诊断LPRD上得价值[9]。24 h咽喉食管pH监测或24 h咽喉食管阻抗-pH监测和咽部pH监测（Dx-PH）是目前客观的诊断方法[4]。目前大家对LPRD认识尚且不足，其缺乏特异性症状和体征，对该病无论主观症状评估，还是客观检查评价现今都无确切手段和方法，因此LPRD的诊断是一个排他过程，把导致LPR症状可能的其他疾病均排除，才能完成对该病的诊断[10]。

3 咽喉反流性疾病與分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是耳鼻咽喉科常见的疾病，主要表现为中耳积液和听力下降，多发于儿童，其确切的发病机制尚不明确，可能与咽鼓管功能障碍、免疫失衡、局部感染等因素有关[11]。研究表明，LPRD可能参与了中耳炎的病理过程[12]。Sone等[13]通过做问卷调查，运用反流症状指数（RSI）评分，发现在健康人群中410人的RSI阳性率为7.1%，而62例OME患者的RSI阳性率为21.0%，明显高于正常组；调查的OME患者的RSI评分平均值高于健康人群平均值，由此推测OME与咽喉反流相关。O'Reilly等[14]检测了509例（893耳）患有中耳炎并行鼓膜切开置管的患儿中耳渗出物，对比64例（74耳）无中耳炎行耳蜗植入患儿的中耳渗出物，中耳炎组中耳胃蛋白酶的检出率为20%（14%的耳朵），对照组为1.4%（1.5%的耳朵），而且年龄在1岁以内的患儿中耳发生脓性分泌物渗出及分泌物检出胃蛋白酶比率更高，提示胃蛋白酶可能是致OME发病的独立因素。Park等[15]通过聚合酶链法及幽门螺杆菌微生物检测对OME患儿和非OME患儿进行对比研究。观察组60例进行鼓膜置管治疗后疗效欠佳的OME患儿，年龄2～12岁（平均5.9岁），其中2/3的患儿行腺样体切除术；对照组30例不伴OME行腺样体切除的患儿。实验结果，观察组中30%患儿中耳分泌物中检出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp），而两组腺样体Hp检出率无差异，提示Hp可能直接参与了OME的发生。

中耳积液中检测出的胃蛋白酶、Hp等既不是由中耳黏膜产生也不是来自血清，因此认为可能来自咽喉反流。Tasker等[16]选择65例已行鼓室造口术的患儿进行观察，通过酶联免疫吸附法检测中耳渗出液中的胃蛋白酶和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，结果为59例中耳渗出液中检出胃蛋白酶和PG，其中胃蛋白酶的浓度远高于血清中浓度，浓度比值为1 000∶1，提示中耳渗液来源非血清漏出液。Yilmaz等[17]研究发现伴OME患者的中耳、扁桃体、腺样体组织中均有大量Hp定植，推测细菌可能经胃食管反流途径导致OME的发生。

LPRD引起分泌性中耳炎的机制尚不明确，目前LPRD是引起咽鼓管功能障碍的主要讨论的热点之一，动物实验显示鼻咽部酸暴露可致一过性的炎症和咽鼓管功能障碍继发中耳炎，或者咽喉反流物经咽鼓管进入中耳腔引起了中耳炎[18-19]。White等[20]模仿咽喉反流构建了酸环境下鼻咽部的小鼠模型，通过观察发现小鼠鼻咽部暴露于盐酸及胃蛋白酶的环境下可引起其咽鼓管功能障碍及局部黏膜清除功能的下降。Al-Saab等[21]经研究认为胃内容物反流至鼻咽部并长期刺激局部，从而导致咽鼓管功能不良，最终致使OME发生。Brunworth等[22]以人为研究对象也证实了此种观点。选择20例咽鼓管功能障碍患者为观察组，21例正常人为对照组，放置pH值探针24 h实时监测鼻咽后壁咽鼓管圆枕处的pH值，将pH值<5.5定义为反流事件。结果观察组平均pH值为6.90，对照组平均pH值为7.07，两者无差异，但观察组在鼻咽部反流事件发生次数及反流检查得分比对照组更高。提示咽鼓管功能障碍与鼻咽部的酸暴露相关，推测咽喉反流可致使咽鼓管功能障碍。反流物进入中耳腔内可导致炎症反应，腔内上皮细胞化生为杯状细胞和黏液腺，纤毛输送功能下降，此时分泌物分泌增多蓄积及鼓室内，导致OME发生，而其中起主要作用的是胃蛋白酶。研究观察发现，胃蛋白酶在不同的酸环境下活性有所不同，酸环境与胃蛋白酶活性的关系：pH值为1.5，最大活性80%；pH值为2，达最大活性；pH值为4.5，最大活性45%；pH值为5，最大活性40%；pH值为6，最大活性10%；pH值为6.5，最大活性0[23]。而胃蛋白酶没有损坏，只是没有活性，当酸环境改变到pH值降至6以下时，其活性可又重新恢复[24]。胃蛋白酶随反流物到达食管外后黏附于上皮，一方面可以通过反流的酸性物质被激活；另外也可以被上皮细胞的内容作用吞入并在其内被激活。被激活的胃蛋白酶可以降低上皮細胞的防御功能[25-26]。Kariya等[27]通过向小鼠的中耳腔注入Hp全细胞的研究发现能直接刺激巨噬细胞迁移抑制因子、巨噬细胞炎症蛋白-2、白细胞介素-1b、肿瘤坏死因子的分泌，同时炎症细胞浸润至中耳上皮细胞；Hp检出阳性患者，其中耳局部免疫反应可能受到了Hp的影响，最终导致OME的发生。

4 展望

OME为耳鼻咽喉科中的常见病，也是常见的致听力下降的病因之一。OME发生的原因有多种因素，目前LPRD是引起分泌性中耳炎的主要讨论的热点之一，学者们的研究也证实了这一点，但LPR是如何导致OME发生的机制尚不明确，仍需大量的临床研究观察，不断发展、完善诊断和预测工具，大胆实验，尽早解开这个谜团。

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（收稿日期：2017-07-28）