增强法律意识

张先敬

本文对医院病历档案管理的现状进行了阐述，分析7医院增强法律意识，加强病历档案管理的方法和对策，对医院规范化和制度亿管理提出7自a的想法和见解。

法律意识 病历档案管理

医院病历档案管理现状分析

第一，法律意识淡薄。医学学科本身存在着高度的不确定性，医者在工作中难以做到完全的十全十美，加之受到近年来医疗处理事故的处理条例颁布的影响，医护纠纷呈现出新的局面和特征，明确职责成为医疗过程中至关重要的一件事情。然而，部分医护人员法律意识浅薄，没有足够的自我保护意识，对医师法中的相关条文知之甚少，在工作中经常出现不按章办事的情况，最终导致医疗纠纷出现的时候不能有效举证，进而导致官司失败或者丧失名誉。

第二，病历录入缺乏规范性。从目前的情况来看，部分医护人员在录入病历的时候内容不完整、态度不端正，病历内容或者不完整或者有失误，不能作为反映医疗过程和医疗质量的凭据。此外，一些医护人员所录入的诊断依据不够充分，所用的医学术语也不够专业，导致病历失去了收藏成为档案的价值，未来同样或者类似病患的处理不能将之作为参考依据，影响了病历档案管理的效果和效率。

提升法律意识、强化医院病历档案管理的方法和对策

（1）提升医护人员法律意识，加强对医护人员法制教育 在医疗体制改革和医疗事故处理条例出台之后，人们在医患纠纷上的维权意识得到了大幅度提升，广大医护工作者和病历档案管理工作者应该意识到病历档案的如实记载功能，感受到其在医院管理之中的重要性。法庭在处理医疗侵权案件的时候以文字依据为主要凭据，这就意味着只有文字资料才能作为案件处理过程中具有法律效应的证据，其他任何口头承诺都不能作为有效证据。因此，医护人员应当将提升病案录入质量作为首要的任务，之后病历档案管理工作者要加强对病历档案的收集、整理和保管工作，使得病历档案能及时归档，并在必要的时候发挥作用。笔者所在医院近年来愈加重视病历档案的录人工作，时刻向医护人员和病历档案管理人员强调提升法制观念的重要意义，并定期组织《执业医师法》、《医疗护理操作常规》、《病历书写规范》的学习和宣讲，动态监督和检查医疗文书的录人工作。

（2）提升病案生成环节工作质量，减少医疗纠纷发生概率

第一，要提升病历录入质量。病历的录入应当严格地遵守医疗行政管理部门的相关规定，并且应当只由具备相应资格的医务人员填写，而那些进修医师和实习生填写的病历，必须经过主治医师修改和补充、确认准确性并电子签名之后才能人档。在医务人员岗前培训的过程中，医院应当加大病案录入方面的培训力度；在医务人员日常工作中，医务处领导每次查房和检查下级医师工作的过程中，必须将检查病案作为检查重点，要求医务人员在病历格式、病历内容、医学术语的运用上都日趋规范，并符合技术规范和卫生法规的要求，做到逻辑清晰、医理明确、字迹规范，医务人员录入的病历应当能够如实、准确地反映出病患的体征和症状，并在结合辅助检查的前提下写出诊断结果和治疗方案，并将治疗过程中可能出现的不良后果记录在病历之中。

第二，要做好首次病程记录工作。对于危重和急诊患者，医院要及时地对其开展首次病程记录工作，对病患的首次就诊时间、病史采集时间进行精准的记录，并且必须在八小时之内完成首次病程记录。鉴于临床医生工作时间长、手术任务多，值班医生应当及时检查新人院的平診病人，并对其进行治疗和病历录入。

（3）健全档案管理规章制度，做好档案归档工作

医院应当将病历档案管理规章制度的建立放在重要日程上，病历档案管理人员需要严格地把好出库和入库关卡，对于那些不合格的病案要及时退回科室修改，坚决不允许其人档归档，在病历档案管理过程中要严格地遵守《医疗机构病历管理规定》的相关要求。在检查出院病案的过程中，首先要开展格式化检查，对缺陷内容进行标注，最后进行甲级病案率统计。

（4）提升对病历档案管理工作的重要性认识，规范病历档案管理流程

首先，病历档案管理人员要加强责任意识，认真对待病历整理、录入、编码过程中的各项工作，在发现病历之中存在的问题时要第一时间内与科室联系，确保病历内容准确无误。

其次，要加强病案的复印和病历封存工作。近年来，越来越多的患者要求复印病历，病历档案管理人员要做好审核工作，要求其出具相关证明资料并予以严格审核，使得病历复印工作能够有序进行。原则上来讲，申请人可以在每一次医疗活动结束之后，依据与病人之间的委托证明材料进行病历复印，但是只能复印一次。医疗纠纷发生的时候，病历档案管理人员应当依照当事人或者病患家属的要求进行病历封存，并负责对封存的病历进行保管。

再次，要完善病历借阅制度，规范病历借阅管理。医院病历档案管理部门要制定严格的借阅手续和制度，对借阅范围和借阅责任进行明确的规定，最大限度地保护病人隐私、维护病历档案的严肃性和权威性。病历档案管理人员要对病历借阅的人员、时间和地点进行详尽的记录，并要求相关人员在48小时之内归还病历，超出归还时间要派专人予以催还。病历借阅用途应当局限在疑难、罕见或者死亡病历的讨论以及医疗纠纷定责止纷的过程中。尤其是在涉及到医疗纠纷案件的病历借阅中，病历档案管理部门要专门对其进行专柜保管，严格地限制其借阅的范围。

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