更年期激素治疗相关问题

周坚红

众所周知，随着人均寿命的提高、生活水平的改善，对生活品质的要求越来越高。然而，人到中年，更年期相关症状不请自来，困扰着女性同胞的生活，严重的甚至影响到日常生活。我国是个人口大国，人口老龄化进程不断加剧，更年期女性人数众多，就我们浙江省而言，每年就有近500万女性面临更年期相关问题。然而有效解决这一问题的激素治疗，却始终处于风口浪尖，一路走来风风雨雨，用与不用，一直困扰着很多的妇产科医师及更年期女性。

更年期，临床上又叫“围绝经期”，更年期开始的标志：十个月内发生两次的月经周期改变，与以往相比相差7天以上，就意味着我们进入了更年期。随之到来的还有潮热、出汗、睡眠障碍、骨关节肌肉疼痛及情绪变化等，给女性生活造成巨大影响。而绝经激素治疗（MHT）是唯一能够解决这所有问题的医疗措施，既可以有效缓解更年期相關症状，又可以有效预防更年期相关的老年退化性问题。

绝经激素治疗（MHT）是以雌激素补充为核心的医疗措施，是针对更年期症状的病因性治疗。虽然疗效好但其发展的经历却是充满波折，大起大落。从上世纪40年代诞生，最初因为能够改善更年期症状而迅速进入第一个高峰，但随着使用的增多，发现子宫内膜癌风险增加（现在发现原因是当初只用雌激素）。在上世纪七八十年代，专家们明确了有子宫的妇女在补充雌激素的同时必须添加孕激素。因此，将这一阶段之前叫雌激素治疗（ET）阶段，此后称为绝经激素治疗（MHT）阶段。从80年代以后逐渐发现激素治疗除了能改善更年期症状之外，还有骨骼和心血管方面的益处，使得激素治疗在90年代到本世纪初迎来了新的高峰。然而本世纪初的一些研究发现，激素治疗可能增加乳腺癌的风险，让激素治疗一下子跌到谷底。现在，随着绝经领域越来越多的研究发现，很多原来的观点在逐渐改变，激素治疗在全球呈上升阶段，激素治疗又迎来了春天。

激素治疗的目的一是改善更年期症状，提高生活品质；二是希望能够预防老年性疾病，如骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆，提高生命健康。因此，治疗的安全性至关重要。已有充分证据证明，更年期激素治疗可以缓解更年期相关症状，无论哪种药物都可以达到这样的效果。对骨骼有一定的益处，从80年代以来所有研究结论都完全一致。50岁以上女性激素治疗相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明确，但因使用激素治疗增加乳腺癌的风险很小。乳腺癌风险主要与孕激素而非雌激素相关，并与用药时间长短有关。自从明确了添加孕激素，子宫内膜癌不再是激素治疗的问题。激素治疗可以降低直肠癌风险。对于年龄小于60岁和绝经10年之内的女性，单独应用雌激素（标准剂量）的激素治疗，可以降低冠心病发病率和全因死亡率；对于同样时期内的女性，雌激素联合孕激素可以降低全因死亡率，但未发现对冠心病发病率有显著影响。口服激素治疗会增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对年龄小于60岁的女性，发生血栓的绝对风险属于罕见级别。

在规范化基础上个体化应用技术治疗，是降低激素治疗可能风险的重要措施。对治疗期限，不存在一个统一标准，也不存在一个治疗上限，没有理由强制性限制激素治疗期限。在治疗期限上的选择，必须个体化，定期检查评估，医患双方充分知情同意。对于卵巢早衰的女性，建议治疗至少应该维持到自然绝经的平均年龄。

任何治疗都有获益和风险，激素治疗也一样。总体上激素治疗的评价趋于正面。在规范化基础上个体化选择，在最佳时间开始启用，选择适合的方案，缺什么补什么，最低有效剂量的掌握，定期的随访评估，可以使得激素治疗风险最小化，获益最大化，让更多的女性享有“有质量的生命”。