托拉塞米和呋塞米治疗脑出血后急性脑水肿疗效的比较研究

程思

脑出血是神经外科常见的疾病，主要是由于患者脑血管病变导致的脑实质内血管发生破裂，有较高的死亡率和致残率，发病后由于占位、血凝块回缩、流体静脉压增高、血肿周围继发性出血等，可并发脑水肿[1]。脑水肿是急性脑出血最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因，一项调查指出，脑出血患者中，6个月的病死率高达30%～50%[2]，脱水和利尿是目前治疗脑出血后急性脑水肿的主要原则，关于所使用的治疗药物的文献研究较多，常用的脱水降颅压的药物呋塞米、甘露醇等，本研究旨在探讨能有效治疗脑出血后急性脑水肿的用药方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2017年6月在我院神经内科就诊的70例自发性脑出血患者作为本次的研究对象，其中男39例，女31例，年龄57～76岁，平均(66.4±5.2)岁，所有患者经CT确诊为自发性脑出血，符合全国第四届脑血管病学术会议通过的关于自发性脑出血的诊断标准[3]，且脑室与蛛网膜下腔无病变，患者均在24h内就诊，包括壳核出血51例，丘脑出血19例，出血量15～40mL，平均(30.2±4.5)mL。将所有患者依随机数字表法分为观察组与对照组，各35例，观察组中男19例，女16例，年龄57～76岁，平均(66.1±5.4)岁，包括壳核出血25例，丘脑出血10例，平均出血量(30.0±4.1)mL；对照组中男20例，女15例，年龄57～76岁，平均(66.7±5.0)岁，包括壳核出血26例，丘脑出血9例，平均出血量(30.4±4.9)mL。本研究排除继发于血液、肿瘤等其他系统的脑出血，以及心、肝、肾功能不全者。两组患者的性别比例、年龄、出血部位、平均出血量比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 给予两组患者水、电解质与营养支持等基础治疗，给予观察组患者托拉塞米注射液(生产单位：浙江诚意药业有限公司，批准文号：国药准字H20051396)20mg＋氯化钠注射液10mL，1次/12h，静注，甘露醇注射液(生产单位：上海百特医疗用品有限公司，批准文号：国药准字H20073135)1～2 g/(kg·d)行脱水治疗；对照组使用甘露醇行同样的脱水治疗，另给予呋塞米注射液(生产单位：上海复星朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021075)20mg，1次/12h。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的颅内血肿和周围脑水肿体积变化，以及颅内压变化；采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能缺损情况进行评价，分数越高神经功能缺损程度越重；采用日常生活能力量表(ADL)对患者的生活能力进行评分，分数越高患者生活能力越好。

1.4 统计学方法 对本组研究数据采用SPSS 20.0处理。计量资料以(±s)表示，多组间进一步比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的颅内血肿和周围脑水肿体积变化比较(表1) 治疗期间患者的颅内血肿与周围脑水肿在3 d达最高值，而后开始逐渐下降，组间比较，两组患者的颅内血肿在各时段不明显，P＞0.05，差异无统计学意义，但周围脑水肿情况第3天、5天、7天、14天，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2 两组患者治疗前后的颅内压变化比较(表2) 治疗前，两组患者的颅内压差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性；治疗后，两组患者的颅内压均逐渐下降，较治疗前差异明显，在各时间段，观察组均明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 两组患者治疗前后的NIHSS与ADL评分比较(表3) 治疗前，两组患者的NIHSS与ADL评分差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性；治疗后，两组患者的NIHSS与ADL评分均明显改善，较治疗前差异明显，但观察组均明显优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 两组患者治疗前后的颅内血肿和周围脑水肿体积变化比较(±s) 单位：mL

表1 两组患者治疗前后的颅内血肿和周围脑水肿体积变化比较(±s) 单位：mL

周围脑水肿治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d 治疗14 d 治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d 治疗14 d观察组 35 29.75±9.24 35.07±9.28 33.58±9.11 27.84±8.52 12.64±8.37 24.42±9.83 20.37±10.14 15.28±8.15对照组 35 30.04±8.96 35.20±9.12 33.63±9.05 28.09±8.71 12.82±8.26 29.05±10.94 27.01±12.96 20.46±10.54P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 颅内血肿

表2 两组患者治疗前后的颅内压变化比较(±s) 单位：mmhg

表2 两组患者治疗前后的颅内压变化比较(±s) 单位：mmhg

注：1mmHg＝0.133kPa。

组别 例数 治疗前 治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d 治疗14 d观察组 35 18.10±1.64 16.07±0.20 15.03±0.16 14.09±0.18 13.03±0.12对照组 35 18.08±1.62 17.11±0.24 16.24±0.17 15.38±0.16 14.26±0.15P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者治疗前后的NIHSS与ADL评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者治疗前后的NIHSS与ADL评分比较(±s) 单位：分

注：1mmHg＝0.133kPa。

组别 例数 NIHSS ADL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 17.48±2.02 7.05±1.31 36.94±8.02 68.26±8.75对照组 35 17.52±1.97 11.64±1.50 37.15±7.87 57.38±8.83P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

脑出血主要是由于患者脑血管病变导致的脑实质内血管发生破裂，此时可产生大量的自由基，从而对细胞膜的通透性产生影响，细胞膜上的NA+-K＋-ATP酶失活，该病起病急骤，患者在发病2h即可出现脑水肿，3～5 d达高峰，1周开始消退[4]，由脑内水分增加导致脑容积增大所致，脑出血并发脑水肿会对脑组织的正常功能和结构产生严重损害，患者出现颅内压增高、意识障碍，脑水肿的严重程度和血肿的体积呈正相关，若不及时控制，将威胁患者的生命。减轻水肿、控制颅内压是改善患者预后的关键[5]。

甘露醇是一种高渗脱水剂，在临床应用最为广泛，能快速降低患者颅内压，减轻脑组织水肿，但同时也会使正常的脑组织发生脱水，脱水剂自血脑屏障的挫伤区血管内流至病区脑组织，使脑水肿反而加重[6]，甘露醇的最长使用时间不宜超过8 d，长期使用甘露醇，肾小管内形成结晶，可对患者肾功能造成损害，出现电解质紊乱等。研究表明[7]，甘露醇是急性肾损害的独立危险因素。如果联合应用利尿剂可减少甘露醇的使用剂量。

呋塞米是传统的袢利尿剂，临床较常用，可减少循环血量，其减轻水肿的机制在于使组织水分逸出并减少脑组织中的钠盐含量，临床应用效果较好，但研究发现[8]，使用后的并发症较多，大剂量使用可能产生利尿抵抗以及水电解质紊乱，高血糖、高尿酸血症、血尿等，不利于长期治疗，使用受限。

托拉塞米是一种新型磺酰脲吡啶类利尿剂，注射10min后发挥药效，1h可达峰值，可持续6～8h药效，80%经肝脏代谢[9]，其能够直接作用于髓袢升支粗段，对肾小球滤过率、肾血浆流量和酸碱平衡影响不显著，托拉塞米通过抑制髓袢升支粗段钠、氯重吸收，起到利尿作用，减轻水肿，降低血液循环量，还能降低醛固酮活性，阻止醛固酮与受体结合，发挥较强的保钾作用，缓解脑水肿的症状，且生物利用度高、药效持久、不良反应少。有研究表明[10]，托拉塞米的利尿作用为呋塞米的2～4倍。

本研究中，使用托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血后急性脑水肿患者，其颅内血肿的治疗效果明显，但较呋塞米联合甘露醇并无明显优势，但治疗周围脑水肿和颅内压的效果明显好于使用呋塞米的患者，通过治疗前后的NIHSS与ADL量表的评分，也说明托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血后急性脑水肿能更好的改善患者的神经功能缺损情况和生活能力。

综上所述，使用托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血后急性脑水肿，能有效减少颅内血肿、周围水肿，降低颅内压，以帮助患者更好的恢复生活能力，改善神经功能缺损情况。

参考文献：

[1]王立君，张铁辉，任岩海，等.托拉塞米和呋塞米治疗脑出血后急性脑水肿疗效的比较研究[J].中国医药，2012，7(8)：958-960.

[2]许勇.托拉塞米和呋塞米治疗脑出血后急性脑水肿疗效的比较研究[J].海峡医学，2015，27(10)：123-124.

[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中国实用内科杂志，1997，17(5)：313-315.

[4]郭宏伟，黄磊，刘雪芳，等.托拉塞米与呋塞米对急性脑出血患者脑水肿影响的对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14(8)：838-841.

[5]杨雁北，戴景存，董潇.托拉塞米或呋塞米联合甘露醇治疗急性脑出血患者脑水肿的效果观察[J].中国医师进修杂志，2014，37(6)：42-44.

[6]刘文博，马宝平.托拉塞米与呋塞米治疗创伤性脑水肿的临床对比观察[J].中国医药，2013，8(3)：345-347.

[7]张瑞，王蕾，高艳霞，等.托拉塞米与呋塞米对急性脑出血患者脑水肿影响程度的对比研究[J].中外医疗，2014，33(7)：118-119.

[8]黄勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(1)：9-10.

[9]黄绍精，曲军，陈新.托拉塞米与呋塞米治疗急性脑出血后脑水肿疗效[J].宁夏医科大学学报，2016，38(7)：807-810.

[10]刘红.托拉塞米与呋塞米治疗脑出血后急性脑水肿患者的疗效比较[J].湖北科技学院学报(医学版)，2017，31(2)：124.