结肠癌行扩大左半结肠切除术中不同吻合方式的疗效比较

陈新岐，李瑞平，李力波，蔡永昌

(东莞市人民医院普通外科，广东 东莞 523059)

在结肠癌手术中常遇到一些情况需进行扩大的左半结肠切除术，如左半结肠供血不足、同时性多发结肠肿瘤等[1]。相关肠管切除后常需进行升结肠或横结肠与直肠吻合以保持肠道的连续性，传统的吻合方式为近端结肠跨小肠前直接与直肠吻合，但是，此种吻合方式容易导致吻合口张力大及压迫肠管而出现相应并发症。近年来，作者在结肠癌行扩大左半结肠切除术中采用小肠系膜无血管区开窗、近端结肠穿过小肠系膜于小肠后与直肠吻合的方式，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010年9月至2017年10月于东莞市人民医院行扩大左半结肠切除术的结肠癌患者57例，根据术中结肠直肠吻合方式分为观察组和对照组。观察组36例，男20例，女16例；年龄 33～75(49.5±9.9)岁；疾病类型：多发性结肠癌8例，降结肠及结肠脾曲癌28例；吻合口近端结肠：升结肠9例，横结肠27例；手术方式：腹腔镜手术25例，开放性手术11例。对照组21例，男12例，女9例；年龄37～78(50.1±10.3)岁；疾病类型：多发性结肠癌4例，降结肠及结肠脾曲癌16例，左半结肠癌术后结肠异时性癌1例；吻合口近端结肠：升结肠6例，横结肠15例；手术方式：腹腔镜手术13例，开放性手术8例。2组患者的性别、年龄、疾病类型、近端结肠类型及手术方式比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法2组患者均行开放性或腹腔镜扩大左半结肠切除术，主要手术步骤：先将小肠置于右侧腹，沿腹主动脉表面切开后腹膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，结扎切断降结肠及乙状结肠的分支；继续向上游离至肠系膜下静脉根部并离断，清扫周围淋巴结；向左侧分离乙状结肠及降结肠系膜，切开外侧腹膜，向内侧游离贯通，向上游离结肠脾曲，并切断胃结肠韧带；离断横结肠动脉左侧分支，切除范围包括降结肠、全部或大部分乙状结肠、横结肠左半部分；对于多发性癌患者，于横结肠血管根部离断，并向右侧游离，进一步切除全部横结肠及部分升结肠。行结肠直肠吻合时，对照组患者吻合方式为近端结肠跨小肠前直接与直肠吻合；观察组患者于小肠系膜的无血管区开窗，升结肠或横结肠穿过小肠系膜，于小肠后行结肠直肠吻合术，吻合完毕后缝合关闭小肠系膜裂孔，并缝合游离结肠与后腹膜的间隙。

1.3观察指标记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后肠梗阻发生率、术后5 d腹痛发生率、吻合口瘘发生率、住院时间及住院费用。

2 结果

2.12组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、住院时间及住院费用比较结果见表1。2组患者手术时间、术中出血量及术后排便时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后排气时间、住院时间显著短于对照组，住院费用显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、住院时间及住院费用比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL术后排气时间/d术后排便时间/d住院时间/d住院费用/万元对照组21188.3±17.6172.4±27.55.6±1.46.5±2.716.9±4.23.6±0.6观察组36181.1±19.3183.0±24.84.2±1.75.3±2.111.0±2.52.7±0.6t1.3631.5523.1921.8716.6655.727P0.0650.1260.0020.0670.0000.000

2.22组患者术后并发症发生率比较对照组患者术后发生吻合口瘘3例(14.3%)，肠梗阻7例(33.3%)，术后5 d腹痛10例(47.6%)；观察组患者术后发生肠梗阻2例(5.6%)，术后5 d腹痛6例(16.7%)；观察组患者术后肠梗阻发生率、吻合口瘘发生率及术后5 d腹痛发生率均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，严重威胁人类的生命健康[2]。结肠癌患者若存在同时性多发结肠癌、结肠多次手术或左半结肠缺少血管吻合支时常需行扩大左半结肠切除术[3]。扩大左半结肠切除术中肠管吻合为升结肠或横结肠与直肠吻合，由于近端肠管与直肠距离远，且横结肠系膜短，直接行肠管吻合容易出现吻合口张力大，导致吻合口瘘[4]。为了解决此问题，有学者采取全结肠切除、回肠末端造口或回肠直肠吻合的方式，但是，全结肠切除术后，由于肠道水分吸收减少及粪便储存不良，患者大便次数会显著增多，甚至出现大便不能控制，严重影响患者的生活质量[5-6]。也有学者将升结肠完全反转后行结肠直肠吻合，该方法可以解决吻合口张力大及小肠压迫等问题，但是，升结肠反转后可能存在升结肠系膜血管扭转，且操作复杂，不利于推广[7]。还有学者采取于小肠系膜后建立隧道、近端结肠穿隧道与直肠吻合的方式，但此方法有损伤腹膜后大血管的风险，临床效果有待观察[8]。SCIUTO等[9]报道了3例腹腔镜下经小肠系膜于回肠后结肠直肠吻合病例，并认为此术式操作简单，可使吻合口无张力，减少术后并发症。常顺伍等[10]报道了13例经小肠系膜于小肠后结肠直肠吻合病例，并与传统的近端结肠跨小肠于小肠前行结肠直肠吻合术比较，发现经小肠系膜于小肠后结肠直肠吻合患者恢复正常饮食时间、排气时间、住院时间均缩短，高位肠梗阻发生率降低。本研究中，观察组患者采用小肠系膜开窗、近端结肠穿过小肠系膜、经小肠后与直肠吻合的方式，对照组患者采用小肠前结肠直肠吻合术，通过比较发现，观察组患者术后排气时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，术后肠梗阻发生率、吻合口瘘发生率及术后5 d腹痛发生率均低于对照组。

作者认为，扩大左半结肠切除术采取经小肠系膜于小肠后结肠直肠吻合术具有以下优点：(1)缩短了结肠与直肠的吻合距离，可以减小吻合口张力，降低吻合口瘘发生概率；(2)避免于小肠前吻合压迫肠管，防止肠梗阻发生；(3)游离的结肠与后腹膜缝合后无潜在间隙，可以预防内疝的发生；(4)肠管走行通顺，术后肠功能恢复快。在经小肠系膜于小肠后行肠管吻合术中应注意以下问题：(1)小肠系膜开窗应选择无血管区，且位置不能过高或过低，防止肠管牵拉小肠系膜；(2)近端结肠穿过后不能有成角，必要时应充分游离肠管；(3)吻合完毕后需缝合小肠系膜裂孔及近端游离肠管与后腹膜的间隙，避免内疝发生。

综上所述，结肠癌患者行扩大左半结肠切除术中采用经小肠系膜于小肠后结肠直肠吻合的方式可以促进术后肠功能恢复，减少术后肠梗阻、肠瘘及术后5 d腹痛发生率，缩短住院时间，节约住院费用。

参考文献：

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