听神经病患者的前庭功能评估△

陈耔辰 张玉忠 徐勇,2 马伟军 成颖 张滟 王军利陈彦飞 谷冬华 许珉 张青

Starr[1]1996年报告了一种以ABR缺失或严重异常、OAE正常为特征的疾病，并首次命名为“听神经病(auditory neuropathy, AN)”，定义为第Ⅷ颅神经的听支自耳蜗至进入脑干之前的蜗神经受损而出现的以感音神经性聋为临床症状的一组病症，被认为是一种内毛细胞和听神经突触和/或听神经本身功能不良所致的听力障碍。继Starr之后国内外学者相继开始关注并报道这类疾病，发现AN患者在蜗神经受损的同时，前庭系统也常常受到影响。Kaga[2]与Sheyholeslami[3]发现听神经病患者，前庭双温试验(caloric test)和颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)检查结果异常，建议对此病用“耳蜗神经病(cochlear neuropathy)”来专门命名以示区别。Fujikawa[4]对AN伴前庭神经机能异常的病例则提出了前庭神经病(vestibular neuropathy，VN)的概念。国内王锦玲[5]与吴子明[6]等也有类似的病例报道。但是以往有关AN的前庭功能研究一般只涉及cVEMP和双温试验，包括眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP)的研究报告不多。为进一步探讨AN患者的前庭功能状况，本研究对AN患者进行oVEMP、cVEMP和双温试验检测，现将结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2013年1月至2016年12月间经西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉科确诊的10例(20耳)AN患者(听神经病组)为研究对象，其中男4例，女6例；年龄5～47岁，平均28.1±12.1岁；病程1个月～10年，平均5.16年。均表现为听力下降、辨音不清，接听电话或嘈杂环境中尤为明显，其中伴耳鸣1例，除1例伴偶尔头晕外余皆无头晕、眩晕、走路不稳等前庭功能受损症状。纳入标准：①ABR缺失或严重异常而DPOAE、TEOAE和/或微音电位(CM)正常；②言语识别率不成比例地差于纯音听阈；③纯音听阈(PTA)表现为双耳对称或基本对称的低频为主的感音性听力下降，常呈上升型听力图；④镫骨肌反射消失或阈值升高，OAE对侧声抑制消失[7]；⑤排除其他耳部疾患及可能影响听力的全身疾病，如：耵聍栓塞、中耳炎、噪声性聋、内耳畸形、听神经瘤、耳毒性药物中毒、桥小脑占位和糖尿病、高血压、慢性肾炎等。

正常对照组：选取性别及年龄与AN组相匹配的50例(100耳)正常人作为对照组，其中男23例，女27例，平均30.1±12.5岁，对照组性别、年龄与病例组均具有可比性(表1)。

表1 两组性别、年龄分布(例)

1.2前庭功能检测方法 两组对象均行cVEMP和oVEMP检测,AN组中8例患者进行前庭双温试验。

1.2.1cVEMP和oVEMP测试 采用丹麦耳听美全功能听觉诱发电位分析仪(ICS ChartrEP型)，插入式耳机给声，刺激声为500 Hz短纯音，上升/下降时间1 ms，平台期2 ms，刺激频率每秒3次，累计叠加次数100次。受试者均采用仰卧位，清洁局部皮肤后安放电极，极间电阻小于5 kΩ。oVEMP测试[8]时，记录电极安放在双眼眶下缘中点下方约1 cm处，其下1.5～2.0 cm处接参考电极，嘱受试者听到声刺激信号后眼球向上凝视视野上方约30°的标记物，声音停止后眼球复位。cVEMP测试参照Sheykholeslaim的检测方法[9]，记录电极安放在双侧胸锁乳突肌中段，参考电极安放在胸骨柄两侧，要求受试者听到声刺激信号后抬头约30°，使胸锁乳突肌保持紧张状态，声音停止后头部复位。测试从131 dB SPL强度开始，引出典型的oVEMP/cVEMP波形后，以5 dB逐渐递减，直至不能引出可识别的波形。

1.2.2前庭双温试验 测试仪器为丹麦尔听美查特眼震视图/眼震电图分析仪(Chartr 200VNG/ENG)，受试者仰卧头前倾30°，使水平半规管处于垂直位；先用冷空气(24 ℃)后用热空气(50 ℃)分别测试双耳，共灌注4次，采用红外眼震记录仪记录并分析眼震；按Jongkee公式计算一侧半规管轻瘫(canal paralysis，CP)，CP=[(RW+RC)-(LW+LC)]÷(RW+RC+LW+LC)×100%，其中R、L分别为右、左侧，W、C为热、冷气，并计算刺激的慢向角速度(slow phase velocity, SPV)值；结果分析：CP值>25%被认定为单侧半规管功能减弱，双侧半规管功能减弱为左、右耳在冷灌注或热灌注中总反应均<12°/s,即RC+RW<12°/s且LC+LW<12°/s(此时RC、RW、LC、LW的SPV均取绝对值)[10]。

1.3统计学方法 使用SPSS18.0软件进行数据处理及分析。计数资料采用卡方检验；计量资料若符合正态分布且方差齐则采用独立样本t检验，不符合正态分布或方差不齐则采用非参数秩和检验。引出率比较实用fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AN组cVEMP引出率25.0%(5/20),oVEMP引出率35.0%(7/20)，均低于对照组(分别为97.0%(97/100)和93.0%(93/100)，差异有统计学意义(P<0.01)。AN组与对照组cVEMP、oVEMP测试结果见表2，可见AN组oVEMP振幅低于对照组(P<0.01)，阈值高于对照组(P<0.05)，P1潜伏期、N1潜伏期均较对照组延长(P<0.05)；与对照组结果均值±1.96标准差相比，AN组中oVEMP阈值升高(4耳)与波形消失共计17耳，异常率85.0%(17/20)。AN组cVEMP振幅低于对照组(P<0.01)，N1-P1波间期较对照组缩短(P<0.05)，其中阈值升高1耳，P1潜伏期延长1耳，联合波形消失耳共17耳，异常率85.0%(17/20)。AN组中8例行前庭双温试验，5例为单侧半规管功能减弱(CP>25%)，异常率为62.50%(5/8)。

图1为典型病例的听力及前庭功能检查结果，患者为女性，36岁，听力下降20年，不伴耳鸣、耳闷胀感，10年前开始出现偶尔头晕，无眩晕、走路不稳等其他前庭功能障碍表现。听力检查示低频为主的双耳感音性听力损失，DPOAE双耳都可引出，ABR双耳反应消失，cVEMP和oVEMP皆未引出，双温试验示右耳半规管轻瘫(CP：60%)。

表2 AN组和对照组oVEMP、cVEMP检测结果比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

一般认为，cVEMP来源于球囊，经前庭下神经传入，反映同侧前庭下成分(inferior vestibular components)的机能状态[9,11,12]；oVEMP来源椭圆囊，经前庭上神经传入，反映对侧前庭上成分(superior vestibular components)的机能状态[13,14]。以往文献中经常把oVEMP和cVEMP合称为前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)。

1996年Starr等[1]报道的10例AN患者中3例有水平凝视眼震，2例双温试验异常，这5例患者表现出的外周症状被认为是前庭功能障碍所致；同年，Kaga[2]也报道了2例既有听力异常又有前庭症状及双温试验异常的AN患者，Kaga认为其病变部位为第Ⅷ对颅神经(包括耳蜗神经和前庭神经)；2009年Kaga等再次报道了8例AN患者，其中5例双温试验和cVEMP都未引出，另外3例前庭功能检测正常；因此他们认为前5例应该被命名为“听觉前庭神经病(auditory-vestibular neuropathy)”，而后3例则是单纯的“听神经病(auditory never disease)”。此后Sheyholeslami和Fujikawa均报告了类似的现象，后者更将AN伴有前庭功能障碍称为前庭神经病(vestibular neuropathy，VN)[3,4]。本研究中，AN组VEMPs的引出率明显低于正常人(P<0.01)，与既往研究一致，这也进一步证明了AN患者在蜗神经受损的同时常常伴有前庭机能损伤。王锦玲等[5]观察的70例(139耳)AN患者中cVEMP异常率为72.7%，双温试验异常者占23.7%，双温试验与cVEMP异常的一致性为21.6%，认为AN患者cVEMP的异常率大于双温试验，并且AN伴发前庭下神经病变较前庭上神经损害常见。本研究中，AN组oVEMP异常率85%(17/20)，cVEMP异常率85%(17/20),提示AN患者前庭上、下神经均有神经机能受损的可能，这一结果与以往研究不同的原因可能与受检人群不同、检查方法的敏感程度不同有关。

既往关于以听力异常表现为主的第Ⅷ颅神经听支的病损部位研究较多，包括内毛细胞、内毛细胞与树突的突触、听觉初级神经、螺旋神经节细胞、耳蜗神经、第Ⅷ颅神经或以上各个部位的结合和脑干听觉径路的病变等[15,16]，其中支持病变原因最多的为神经脱髓鞘改变和神经元放电的非同步化[17～20]；而前庭功能低下在AN患者确诊后的前庭功能相关检查时才被发现，大多患者就诊时并无头晕、眩晕、走路不稳等前庭功能障碍的表现。Fujikawa[4]发现9例前庭功能异常患者的平均年龄为35.6岁，比前庭功能正常者(17.8岁)大，提出AN患者出现前庭功能异常的时间可能与病程有关。也有学者指出，由于各种机制代偿弥补双侧的前庭功能病变，发展缓慢，故多数患者临床可能没有明显表现[5,21]。前庭神经病作为听神经病伴发的外周神经病变，可能为第Ⅷ颅神经的病变之一，也可为外周性或遗传性神经病的并发症。王锦玲等[5]提出AN患者的前庭功能受损可用耳蜗神经纤维与前庭神经元之间的联系来解释，前庭下神经与耳蜗神经的走形解剖关系密切，前庭下神经支配的球囊耳石终器与耳蜗神经有少部分吻合，并提出VEMPs波形的延长可能与神经脱髓鞘有关。Sazgar等[22]推测AN患者的前庭功能受损与前庭毛细胞超微结构与耳蜗相似及前庭终末器官的供血与耳蜗相同有关。Murofushi等[23]推测cVEMP波形中延长的p13(同本文的P1)可能提示了迷路后病变，病变部位可能位为前庭脊髓通路，而非耳石器。Starr等[24]对AN患者死后的尸体进行解剖发现其前庭器官的感觉上皮是正常的，而前庭神经出现脱髓鞘和轴突的退行性病变，故推测AN伴有的前庭功能异常不是终末耳石器的损害，而是前庭神经的损伤。关于各项外周前庭功能的检测中，各检查反映前庭神经及其终器不同部位的功能状态，并不能明确的指出病变部位，即使联合气导cVEMP、oVEMP及双温试验亦是如此；但随着VEMPs的不断发展，在不久的将来，将气导VEMPs联合骨导和直流电刺激VEMPs检查，将有可能对前庭功能的病变部位(神经通路还是终末耳石器)做出更准确的判断。

本研究中AN组oVEMP引出的7耳和cVEMP引出的5耳分别与正常人oVEMP、cVEMP比较，可见AN组oVEMP的阈值升高，P1潜伏期、N1潜伏期延长(P<0.05)，振幅降低(P<0.01)；cVEMP的N1-P1波间期缩短(P<0.05)、振幅降低(P<0.01)，提示尽管某些AN患者可以引出VEMPs波形，但异常率仍然很高。Masuda等[25]对3例听神经病患者进行10年的追踪发现，随着病程延长，患者前庭系统相关检查，如：双温试验、旋转试验和cVEMP正常率有不同程度的下降。可见，随着年龄增长和病程延长，AN患者的听力和前庭系统功能异常都可能逐渐加重，VEMPs检测表现为阈值增高，振幅降低，潜伏期延长，乃至消失[5,25,26]。这可能与毛细胞退化、螺旋神经节数量减少和耳石器机能退化有关。

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