1型与2型Wellens综合征冠脉病变及风险评估对比研究

吴高波，邵 磊，海冰峰，余 阳

1)郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014 2) 郑州大学第二附属医院放射科 郑州 450014

Wellens综合征是一个与左前降支动脉(left anterior descending artery，LAD)近段严重狭窄相关的心电图T波综合征，在不稳定型心绞痛(UA)人群中占14%～18%[1-2]，也可见于非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)人群[3]，少数LAD无明显病变或LAD痉挛的人亦可出现Wellens综合征心电图表现[3-5]。根据心电图T波改变，Wellens综合征可分为WS-1型(T波深倒置)和WS-2型(T波双向)，前者多见(约占75%)，后者少见(约占25%)[2]。有学者[6]认为WS-2型比WS-1型更具危险性，但也有研究[7]发现这两型在一般临床特征、LAD狭窄程度、危险因素个数等方面无差异。目前关于两型的LAD狭窄程度、冠脉病变特征以及临床危险性是否有区别国外研究很少而且观点不一，国内尚未见报道。本研究就WS-1型与WS-2型在一般临床特征、冠脉病变程度、风险评估等方面做对比研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象本研究回顾性筛查2016年1月至2017年5月于郑州大学第二附属医院入院且行冠脉造影的UA和NSTEMI住院患者582例，参照纳入与排除标准，最终符合条件的有45例Wellens综合征患者，其中WS-1型33例(73.3%)，WS-2型12例(26.7%)。

1.1.1 本研究采取的纳入标准 符合UA或NSTEMI诊断标准[8]。心电图特点：①V2、V3导联T波对称性深倒置(≥0.2 mV)，有时也见于V1、V4、V5和V6，或者V2、V3导联T波双向。②ST段无抬高或轻度抬高(<0.1 mV)。③胸导联无病理性Q波或无R波消失。

1.1.2 本研究采取的排除标准 ①陈旧性心肌梗死、既往冠脉支架治疗或心脏外科手术病史。②心包炎、急性心肌炎、心肌病。③肺心病、急性肺栓塞。④脑卒中、脑外伤史。⑤预激综合征、房颤、房扑、束支传导阻滞。⑥可引起T波倒置的洋地黄类药物等近期用药史。⑦电解质紊乱。

1.2方法

1.2.1 收集住院期间相关临床资料 包括详细病史资料和入院基本化验检查[血糖、血脂、糖化血红蛋白、心肌酶、超敏肌钙蛋白T、氨基末端B型利钠肽原、血肌酐以及行冠脉造影前心电图(10 mm/mV,25 mm/s)、心脏超声]结果等。

1.2.2 冠状动脉造影 所有患者住院期间均已行多角度选择性冠脉造影检查，采集的冠脉造影结果由两名从事冠心病介入治疗10 a以上的心内科医师独立评价，且两位医师均未知患者的病史资料和心电图结果。冠脉的管径狭窄程度取两个评价结果均值为该血管的狭窄程度，以三支主要血管[LAD、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)]管径狭窄≥50%或左主干管径狭窄≥50%为有意义病变，同时记录冠脉狭窄程度与位置、血流情况、病变支数、优势类型、侧支循环情况等，并根据造影结果计算每位患者的Gensini积分以评估冠脉总病变程度。Gensini积分评分方法为：根据各节段冠脉管径最大狭窄程度得分乘以该血管权重系数，计算各节段冠脉积分总和得出Gensini积分，具体评估指标参考文献[9]。

1.2.3 风险评估[8]采用TIMI危险评分系统对所有患者进行风险评估，其评价指标有7项，每项指标为1分，总评分值为7分；根据TIMI危险评分将危险程度分为低危(0～2分)、中危(3～4分)、高危(5～7分)。

1.3统计学处理采用SPSS 22.0进行分析。计量资料组间比较应用独立样本t检验；偏态分布时，以M(Q1,Q3)表示，组间比较应用Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组基本临床指标比较结果见表1。45例Wellens综合征患者中共有5例高敏肌钙蛋白T值高于正常上限(0.1 μg/L)，其中4例高于正常上限2倍。

表1 两组患者基本临床指标比较

续表1

pSB：收缩压；pDB：舒张压；fH：心率；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；Cr：血肌酐；HbA1c：糖化血红蛋白；FBG：空腹血糖；CK-MB：肌酸激酶同工酶；hs-cTnT：超敏肌钙蛋白T；NT-proBNP：氨基末端B型利钠肽原；1 mmHg=0.133 kPa

2.2两组心电图胸导联T波倒置幅度比较结果见表2。

表2 两组患者胸导联T波倒置幅度比较

Tv2：V2导联T波；Tv3：V3导联T波；最大倒置T波幅度：出现倒置T波胸导中最大T波倒置幅度

2.3两组冠脉造影比较结果见表3。两组患者LAD最大狭窄程度比较差异有统计学意义，WS-2组LAD最大狭窄程度比WS-1组重。

2.4两组部分心脏超声指标比较结果见表4。WS-1组主动脉瓣狭窄或关闭不全各1例，WS-2组二尖瓣关闭不全1例。

2.5两组TIMI危险评分比较结果见表5。进行危险分组后两组患者TIMI危险评分比较差异有统计学意义，WS-2组TIMI危险评分明显比WS-1组高(Z=2.267，P=0.023)。

表3 两组患者冠状动脉造影结果比较

*：Fisher确切概率法

表4 两组患者部分心脏超声结果比较

LVEF：左心室射血分数；E/A：二尖瓣环舒张早期与心房收缩期峰值速度比率

表5 两组患者TIMI危险评分情况 例

3 讨论

Wellens及其团队发现部分UA患者的心电图特征性改变与LAD严重狭窄有关，这种心电图改变表现为在心绞痛症状缓解后V2、V3导联T波对称性深倒置或双向而无明显ST段偏移。Wellens综合征仅药物保守治疗难以改善预后，容易进展为心肌梗死，应尽早行冠脉造影或及时血运重建治疗[1-2]。本研究结果显示有7.7%(45/582)的UA和NSTEMI人群为Wellens综合征患者，远低于14%，可能因本研究还纳入了NSTEMI患者而与原始研究纳入标准不一致有关。本研究的45例Wellens综合征患者中WS-1型占73.3%，WS-2型占26.7%，基本符合75%25%的流行病学特征。

虽然Wellens综合征两种亚型心电图都有T波倒置表现，但WS-2型T波仍有部分正向，形态与WS-1型不一致，由此引来思考：两者临床特征是否有区别？如果有，孰轻孰重？Kim等[7]对6例WS-1型和15例WS-2型患者进行了回顾性对比研究，发现两种亚型的性别、年龄、危险因素个数、肌钙蛋白峰值、LAD狭窄程度、LVEF、左室壁运动异常等多种指标比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，WS-2组的LAD狭窄程度明显比WS-1组重，血浆NT-proBNP水平明显比WS-1型高，但总冠脉病变程度、冠脉病变支数以及LVEF差异均无统计学意义。Goyal等[10]研究发现即使LVEF正常BNP仍与UA和NSTEMI患者冠脉病变的严重程度呈正相关，对于单支病变的患者，LAD病变(相比RCA和LCX)对BNP升高的影响作用更大。NT-proBNP和 BNP均是proBNP 裂解的产物[11-12]，两者有相关性，UA患者血浆BNP 和NT-proBNP 均可升高[13]；Radwan等[14]将急性冠脉综合征(ACS)患者分为两组(A组NT-proBNP<474 ng/L，B组NT-proBNP≥474 ng/L)，结果显示B组冠脉狭窄程度、LAD受累比例明显高于A组，预后明显比A组差。这些研究间接提示LAD在三支血管中的地位最高，对ACS患者预后的影响最大。本研究中WS-2组血浆NT-proBNP水平明显比WS-1组高，LAD病变程度明显比WS-1组重，与上述研究结果有相同点，提示WS-2型可能比WS-1型预后更差。TIMI危险评分对NSTEMI患者30 d和1 a预后有一定的预测价值[9]。本研究通过对两组患者进行风险评估，发现WS-2组TIMI评分明显比WS-1组高，进一步提示WS-2型预后可能比WS-1型更差。

急性心肌缺血事件中出现对称性深倒置T波通常和再灌注过程有关，意味着罪犯血管完全或部分再通，在变异型心绞痛(冠脉痉挛)症状缓解后也可以出现这种再灌注T波[15]。目前认为Wellens综合征倒置T波也与病变的LAD自发再通引起缺血的前壁心肌再灌注有关[16]，但一些个案报道[4-5]显示Wellens综合征也可因无明显狭窄的LAD痉挛引起。关于再灌注倒置T波的幅度是否和ACS患者严重程度及预后有关，一些学者对此进行了研究，Corbalán等[17]对急性心肌梗死进行多因素回归分析，发现T波倒置与低院内死亡率有关，预示着更好的临床结局；Nakajima等[18]发现急性心肌梗死再灌注T波倒置的幅度越大，左室壁运动异常程度越轻，血浆心肌酶峰值越低，心肌再灌注越及时；还有学者[19]将再灌注治疗前的STEAMI患者分为T波直立组、T波双向组和T波倒置组，研究结果表明前壁STEAMI患者T波倒置组罪犯血管自发再通率明显比T波双向组、T波直立组高(100%50%10.1%)。本研究将两组患者的V2、V3导联T波倒置幅度、胸导联T波倒置最大幅度以及T波倒置平均幅度进行比较，发现WS-1组T波倒置幅度均明显比WS-2组深，表明WS-1组前壁再灌注程度更好，进一步提示WS-1组LAD自发开通程度更大，狭窄程度更轻，比WS-2组预后可能更好。

总之，通过对比研究发现WS-2型的LAD狭窄程度比WS-1型重，危险程度比WS-1型高，预后可能比WS-1型差。而且WS-2型在临床中更为少见，加上Wellens综合征心电图T波改变常常出现在胸痛症状缓解期，容易引起忽视，因此WS-2型更应引起重视，早期血运重建治疗可能会降低WS-2型的发病率和死亡率[20]。

本研究还有一定的局限性：首先本研究是回顾性研究，证据级别不高，且不确定患者心肌缺血症状发作与心电图T波改变的时间先后关系，但T波倒置通常出现在心肌缺血症状消失后[15]；其次本研究样本量小，需要更大的样本量来提高研究的准确性；最后本研究没有进一步对研究对象进行院外随访，无院外真实预后资料，未对两组患者的预后情况进行比较研究。

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