腹腔镜改良Soave术治疗小儿巨结肠的临床疗效观察

曹振杰，杜俊鹏，黄泓玮，孙雪花，陈 玄，陈 琦

郑州大学第三附属医院小儿外科 郑州 450052

小儿巨结肠是在临床最为常见的一种疾病，患儿病变肠段神经节细胞缺损、近端病变肠管痉挛狭窄，属于小儿先天性消化道畸形的一种，多表现为反复腹胀、便秘等[1-2]。小儿巨结肠多需手术治疗，传统手术方式包括开腹Duhamel术、Swenson术及Soave术等，但术后患儿均伴有一定程度的排便功能障碍。近年来，基于直肠肛门解剖结构，经肛门巨结肠手术方式不断改进，以腹腔镜Soave术应用最为广泛，并取得了显著的效果[3]。本研究旨在探究腹腔镜改良Soave术治疗小儿巨结肠的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年6月至2016年7月郑州大学第三附属医院小儿外科收治并行腹腔镜改良Soave术治疗的巨结肠患儿150例，所有患儿均经典型病史、直肠黏膜活检、直肠肛管测压及术前钡餐灌肠X线片检测及术后病理诊断确诊，并符合《新生儿先天性巨结肠的早期诊断与治疗》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；伴有排便延迟、反复腹胀、便秘等典型症状者；经泻药、开塞露塞肛等常规治疗无效者等。所有患儿家属均对本研究及腹腔镜Soave术知情同意。入选患儿中男77例，女73例；年龄0.5～7.0(4.1±1.9)岁；疾病类型：全结肠型51例，长段型39例，常见型60例；合并症：尿道下裂19例，脐肠瘘11例，肠旋转不良9例。本研究上报郑州大学第三附属医院医学伦理委员会研究并获批准。

1.2手术方法所有患儿均行经肛门腹腔镜改良Soave术治疗[5]。①术前：入院后所有患儿均给予少渣半流饮食，术前2 d给予流质饮食。术前辅助检查，洗肠，且手术日前夜及手术当天早晨各灌肠1次。同时给予输血、维持水电解质平衡、服用维生素及抗生素等对症治疗。②术中：采用气管插管静脉复合麻醉，取平卧位，常规消毒、铺巾。于脐下缘作1小切口，置入气腹针，缓慢注入CO2建立气腹，维持气腹压8～12 mmHg，拔除气腹针后置入Trocar并放置腹腔镜，仔细探查腹腔情况，分别于左中腹及右下腹穿刺Trocar。用超声刀将乙状结肠及直肠间腹膜切除并进行结扎处理，切断相关动脉。于结直肠肠管游离系膜处将直肠游离，切开盆底腹膜及韧带，游离至腹膜返折下约2 cm，近端游离至正常肠管，无出血后常规消除CO2气腹。取截石位，置导尿管，于肛门齿线上方切开直肠黏膜，缝黏膜牵引线向上推剥，将直肠环肌及纵肌切开，并于直肠前方将腹膜返折切开，向两侧延伸进至盆腔，切断并结扎直肠与乙状结肠间韧带，逐渐拖出痉挛段、移行段、扩张段结肠，采集近端肠壁组织制作冰冻切片，检测其神经节细胞情况，据检测结果确定切除范围，将正常结肠从肛门拖出，与齿状线上创面分层缝合，吻合结肠断端与齿状线黏膜切缘。③术后：密切监测各项生命体征，禁食1～2 d，按切口类型常规给予抗生素抗感染治疗2～3 d，维持水、电解质平衡，术后24 h后去除肛管，肠、胃功能恢复时去除胃管，清洗肛周。术后10～12 d给予扩肛训练，持续3～6个月。术后对所有患儿定期随访12个月。患儿腹腔镜改良Soave术中操作见图1。

左：腹腔镜游离切除狭窄段及扩张段；中：会阴组倒V型切开浅层括约肌；右：会阴组准备切除病变段，肛门成形 图1 腹腔镜改良Soave术术中相关操作

1.3观察指标①统计所有患者手术情况，包括手术成功率、手术时间、术中出血量、禁食时间、住院时间及肠蠕动恢复时间等临床指标。②术后随访，参照相关评分标准，采用14分计分法评价其术后6个月及12个月患儿排便功能，主要包括患儿排便次数、大便性状、污粪程度、直肠感觉、控制排便能力，辨别成形便、稀便或气体的能力，是否需要药物灌肠治疗等方面进行评分。14分为优，10～13分为良，5～9分为一般，0～4分为差；计算患儿排便功能优良率。③采用直肠肛门测压装置检测并比较患儿手术前后直肠肛管压力，包括直肠静息压力、肛管静息压力及肛管高压区长度等指标。④统计术后近期患儿并发症发生情况，包括小肠结肠炎、肛周不同程度皮炎、结肠扭转、污粪、便秘、直肠回缩吻合等。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0进行分析，应用配对χ2检验比较术后不同时间患儿排便功能的差异，应用配对t检验比较手术前、术后6个月直肠肛管压力的变化，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1手术情况150例患儿中，147例顺利完成手术，手术成功率98.0%；剩余3例因术中腹腔粘连严重转为开腹手术，术后也逐渐康复。147例腹腔镜改良Soave术患儿手术时间1.3～2.4(1.9±0.3)h，术中出血量16.5～5.7(21.3±4.6)mL，禁食时间12.3～19.6(15.7±3.8)h，肠蠕动恢复时间13.9～25.4(21.9±5.2)h，住院时间14.2～7.1(5.7±3.3)d，术后3个月内排便次数6～15次/d，腹部切口均为甲级愈合。

表1 患儿术后排便功能情况(n=147)

2.3患儿手术前后直肠肛管压力变化见表2。与术前比较，术后6个月患儿直肠静息压力及肛管静息压力均显著降低(P<0.01)，肛管高压区长度缩短(P<0.01)。

表2 患儿手术前后直肠肛管压力变化(n=147)

2.4患儿术后相关并发症发生情况术后147例腹腔镜改良Soave术患儿中4例(2.7%)发生小肠结肠炎，5例(3.4%)发生便秘，6例(4.1%)发生大便失禁，5例(3.4%)发生污粪，经对症治疗后上述症状均逐渐缓解，未见其他严重术后并发症。

3 讨论

早在1998年，人们发现经肛改良Soave手术可将结肠经直肠直接拖出，有效地避免了开腹手术，且经过肛门游离结肠，更加精准，对患儿盆腔干扰小，有利于其术后恢复。在腹腔镜辅助下其更具有创伤小、术中出血少、术后进食早、恢复快等优势，因而腹腔镜改良Soave术已经逐渐发展为小儿巨结肠的首选手术方式。腹腔镜改良Soave术在腹腔镜辅助下手术操作视野良好，可准确显示腹腔内隐匿性疾病的位置，避免损伤周围组织，因而大大降低术中出血量；腹腔镜下可全程监视手术过程，避免吻合时发生结肠扭转，安全性更高[6]。本研究中手术成功率高达98.0%，剩余3例因术中腹腔粘连严重转为开腹手术，术后也康复良好；腹部切口均为甲级愈合。

肛门排便功能直接影响到患儿术后的生活质量，目前评价巨结肠的治疗效果不仅仅是死亡率，关键在于术后排便功能及排便控制情况的改善[7]。石群峰等[8]报道，术后3个月患儿大便呈糊状，6～12个月基本接近正常，排便功能得到恢复，因此本研究检测并对比术后6个月及12个月患儿排便功能。本研究中腹腔镜改良Soave术术中切除大部分直肠肌鞘及巨结肠的病变范围，将肛门与正常肠管吻合，建立“新直肠”，使其与正常直肠的生理特点基本相符，同时有效避免损伤括约肌及神经损害，因而患儿术后排便功能及控便能力得到较好的恢复。本研究结果显示，随访期间，术后6个月及12个月患儿排便功能优良率分别为72.8%及93.2%，且术后12个月较术后6个月显著升高。

目前，随着对直肠、肛管病理生理的研究进展，直肠肛门测压巨结肠的重要性日渐突出，现已广泛运用于先天性巨结肠患儿术前诊断及术后肛门功能评估。直肠静息压可通过影响肛管直肠压差参与肛门自制；肛管静息压主要由于肛门括约肌产生，对维持肛门关闭、防止污粪等至关重要。由于巨结肠患儿直肠痉挛收缩、肠壁张力增大，导致巨结肠患儿直肠静息压及肛管静息压均显著高于正常儿童[9]。腹腔镜改良Soave术建立了“新直肠”，并切除了大部分肛门括约肌，术后6个月患儿直肠静息压力及肛管静息压力均较术前显著降低，肛管高压区长度也显著缩短。提示腹腔镜改良Soave术可有效恢复患儿肛门排便功能及控便能力。

腹腔镜改良Soave术将肠管充分游离，维持末端肠管血供，然后在无张力条件下吻合肠管，建立“新直肠”，并保留其储粪功能，可有效避免腹腔内脏器损伤，继而明显减少患儿术后相关并发症的发生；但术后仍有部分患者发生一定程度的肛门失禁，加之小儿肠壁薄，更易受损，且术中操作易损伤其内括约肌，因而患儿术后仍会存在部分污粪、小肠结肠炎等一系列并发症。刘鸿坚等[10]报道，传统经腹治疗小儿巨结肠术后患儿小肠结肠炎发生率为29%，污粪发生率为12%等，而本研究结果显示，患儿腹腔镜改良Soave术后小肠结肠炎、便秘、大便失禁及污粪等并发症的发生率分别为2.7%、3.4%、4.1%及3.4%，经灌肠、再次指导扩肛训练及三阶段排便训练后上述症状均缓解，提示腹腔镜改良Soave术可有效降低巨结肠患儿术后相关并发症发生。

综上，腹腔镜改良Soave术可有效恢复巨结肠患儿术后排便功能，有效调节其直肠肛管测压，恢复其控便能力；同时，在腹腔镜辅助下巨结肠患儿术后相关并发症发生率较低，具有较高的安全性，值得临床推广应用。

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