超声造影与彩色多普勒超声诊断切口妊娠的对照研究

申俊玲 龚业琼

（攀枝花市中心医院影像中心超声科 四川 攀枝花 617067）

剖宫产子宫切口处妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP，简称子宫切口妊娠）是一种少见的异位妊娠，随着剖宫产率的增加，近年发生率呈上升趋势[1]。该病几乎都合并绒毛向子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[2]，如未及时治疗，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，情况严重的甚至危及患者生命。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可增强超声影像信号，反映正常组织和病变组织的血流灌注情况，为临床诊断提供有力证据。本文通过对比两种方法在诊断切口妊娠的准确性，探讨对切口妊娠的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 研究对象

2013年1 月至2016年10月在我院就诊，临床怀疑CSP患者66例，年龄25～46岁，中位年龄34岁，停经时间40～56d，血β-HCG＞8mIU/L，均有剖宫产史，其中4例有2次及以上剖宫产史，剖宫产时间1～12年。所有患者均要求终止妊娠，其中31例伴阴道出血。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，配备CnTI实时超声造影匹配成像软件，使用腹部凸阵探头及腔内探头，频率分别为2.8～5.0MHz及7.0～9.0MHz。造影剂为SonoVue（意大利博莱科公司），造影微泡为含六氟化硫的磷脂微囊，微泡直径平均为2.5μm，pH4.5～7.5。使用前注入生理盐水5ml，震荡混匀备用，使用时用团注法经肘静脉注入。

1.2.2 方法：指定2名高年资医师行超声造影检查，所有患者先行经腹扫查，如经腹扫查显示欠清且无经阴道超声禁忌，再行经阴道超声检查，扫查子宫及附件情况，并记录子宫内有无妊娠囊，附件肿块的位置、大小、回声特征及血流情况。在患者签署《超声造影检查知情同意书》后启动CnTI软件，调节声功率输出，使扫查处于低机械指数状态（机械指数＜0.05）。调整肿块至屏幕的中场，聚焦放于病灶的底部水平。经肘静脉团注造影剂 1.2～2.4ml（经腹超声检查注入1.2ml，经阴道超声检查注入2.4ml），然后注入1～2ml生理盐水冲洗。造影时观察病灶表现，包括病灶有无血流灌注、造影剂开始灌注时间、强化灶的形态、分布及与周围组织的关系。将所有病例造影前后的动态图像及静态图像存入机内硬盘，同时用数码录像机或图文工作站录像存储。

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件，以病理结果为金标准，计算CEUS与CDFI诊断切口妊娠的敏感性、特异性及准确性。行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 病理检查结果

66例患者中48例经手术病理证实为CSP；余18例经腹腔镜及刮宫病理证实为宫内孕。

2.2 超声表现

经手术证实为切口妊娠患者48例，其中43例为CDFI及CEUS均诊断切口妊娠，4例CDFI未诊断、CEUS诊断，1例两者均未诊断。

CDFI：43例切口区显示回声杂乱，探及一边界可认或边界不清的稍强及稍弱回声团块，切口区探及血流信号；5例切口区未见明显团块，该处未探及血流信号。

CEUS：47例切口区可见杂乱回声团块，注射造影剂后，团块内均可见不同程度的强化，开始增强时间为9～25s，平均（14.3±2.7）s。其中15例切口部位绒毛呈“C”形高增强，团块呈管样增强，后缘绒毛强化较弱（如图1）；28例前壁峡部肌层与部分绒毛连续灌注、早期增强；4例二维超声显示切口区未见明显团块回声，造影显示前峡部部分肌层连续灌注、早期增强。1例切口区无异常灌注，诊刮病理显示为绒毛退变。

2.3 CEUS、CDFI与病理结果对照分析

CEUS诊断CSP得到病理确诊的有47例，CEUS诊断为宫内孕得到病理确诊的有16例，故CEUS诊断与病理相符的为63例；CEUS诊断为CSP但病理诊断为宫内孕的2例，CEUS诊断为宫内孕但病理诊断为CSP的1例，故CEUS诊断与病理不相符的为3例；总病例数合计66例。CEUS诊断CSP的敏感性、特异性、准确性分别为97.9%、88.9%、95.5%。见表1。

图1 切口妊娠超声造影

表1 CEUS与病理对照（例）

CDFI诊断为CSP得到病理确诊的有43例，CDFI诊断为宫内孕得到病理确诊的有8例，故CDFI诊断与病理相符的为51例；CDFI诊断为CSP但病理诊断为宫内孕的10例，CDFI诊断为宫内孕但病理诊断为CSP的5例，故CDFI诊断与病理不相符的为15例；合计66例。CDFI诊断CSP的敏感性、特异性、准确性分别为89.6%、44.4%、77.3%，见表2。

表2 CDFI与病理对照（例）

CEUS与CDFI诊断结果比较见表3。CDFI、CEUS诊断与病理诊断均相符的51例， CDFI、CEUS诊断与病理诊断均不相符的3例，CEUS诊断与病理相符而CDFI诊断与病理不符的12例，CEUS诊断与病理不相符而CDFI诊断与病理相符的0例，故CEUS诊断与病理相符的63例，CDFI诊断与病理相符的51例；CEUS诊断与病理不符（误诊）的3例，CDFI诊断与病理不符（误诊）的15例。CEUS与CDFI准确性比较，χ2检验，因表格中含有0数值，故而用Fisher确切概率法，其差异有统计学意义（P＜0.01）

表3 CEUS与CDFI诊断结果比较（例）

3.讨论

CSP属于一种非常特殊、危险的异位妊娠类型，临床较少见。CSP因多伴有绒毛的植入，如盲目清宫有大出血、子宫破裂的风险甚至威胁生命，故而早期诊断、早期治疗尤为重要。CSP患者均有剖宫产史、停经史，血β-HCG升高等临床表现，但无特异性。目前最常用的辅助检查是经阴道超声，它对子宫的显示优于经腹超声，但由于超声仪器的分辨率、对血流的敏感性及超声医师的技术水平各有不同，诊断的准确性存在很大差异，对于判断着床部位、胎盘植入与坏死组织的鉴别、病灶与子宫浆膜层的关系等尤为困难；MRI因对软组织有较高的分辨率，可显示孕囊与切口、膀胱等的关系可作为检查方法，但检查费用高、检查时间长，且受患者体内金属的影响，一般不作为首选；宫腔镜对诊断本病有一定的帮助，但费用高且操作过程中存在较大风险，故应慎用。因此，寻找一种简便、安全的检查手段有较大的临床应用价值。

CEUS的基本原理是通过周围静脉快速注入直径大小与红细胞相似的造影微泡，使造影微泡随体循环进入全身组织，造影微泡具有较强的散射性并与周围血液形成高声阻抗差，使血液回声增强，达到良好的“血管显影”效果，同时利用造影微泡与人体组织不同的声学特性，提高图像对比分辨率，从而达到诊断疾病的目的[3]。

近年来，经过超声工作者对超声造影的应用不断研究和总结，CEUS逐步系统化、规范化，由于具有良好的安全性、方便的操作、较高的准确性和灵敏性，得到较为广泛的应用。国内学者[4]研究认为：在CSP的诊断中，超声造影具有以下4点明显的优势。（1）能有效的显影病变范围、深度等，避免超声医生的主观影响，提供客观诊断信息。（2）正确判断妊娠部位。由于二维超声及彩色多普勒受仪器自身的条件及设置等影响，不能清晰地显示妊娠着床部位。相反，通过超声造影则能非常清晰地显示妊娠着床部位。（3）能清楚区分胎盘植入部位与坏死组织。超声造影后，可清晰显示：植入部位有造影剂灌注，而坏死组织则造影剂灌注缺失，从而更好地引导临床进行清宫术。（4）通过显影，可清楚勾画出子宫浆膜层的连续性，与无灌注的坏死组织形成鲜明的对比，有助于正确判断病灶的大小与子宫浆膜层的关系。如有胎盘穿透，子宫浆膜层将失去其连续性，表现为造影剂外溢现象。为临床选择正确的处理方式提供依据，避免清宫术中大出血或子宫穿孔。

本研究中CEUS诊断准确而CDFI误诊或不确定的有12例，其中8例为宫体下段及宫颈区回声杂乱，探及边界不清的包块，但CDFI未能清晰显示血流而无法判断妊娠着床部位；造影时清晰显示着床于子宫前峡部，明显区分绒毛及坏死组织。另外2例显示为宫体下段及切口区厚壁囊性回声，CDFI周边可见少许血流信号，考虑CSP；造影显示妊娠着床于子宫体下段，由于妊娠囊长大，其囊到达或覆盖切口区。这2例中还有1例因合并切口憩室，大部分妊娠囊位于切口憩室内造成误诊。剩余2例CDFI仅显示宫腔及宫颈管积液，造影显示切口区仅可见少量绒毛附着。

本研究中，CEUS漏诊1例，CEUS误诊2例。1例CEUS显示切口区未见明显绒毛，但清宫术后病理证实为绒毛退变。由于退变的绒毛没有血供，CEUS没有显示出绒毛附着部位，故而造成漏诊；另2例CEUS显示切口区前壁造影剂灌注诊断为CSP，但病理证实1例为宫体下段妊娠1例为宫颈妊娠。分析原因可能为早期手法不熟练和经验缺乏把临近切口区的妊娠误认为CSP，造成误诊。

4.结论

超声造影作为一种微创、安全、快捷的检查方法，能较客观地反映CSP的增强情况，提供较多的临床信息，为CSP诊断及鉴别诊断提供客观依据，值得临床推广。

[1]Seow KW, lluang, Lin Yll, et al. Cesarean scar pregnance: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004, 23(3):247-253.

[2]Godin PA, Bassil S,Donnez J.An ectocpic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fetil Steril, 1997,67(2):398-400.

[3]刘吉斌，王金锐.超声造影显像[M].北京：科学技术文献出版社，2010:30-32.

[4]李建华，张磊，陈欣林.超声造影在剖宫产后切口妊娠诊断中的临床应用价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2009,6（4）：684-689