枸橼酸抗凝在重症患者CRRT治疗中的应用

喻巍 李卜军

（长江航运总医院 湖北 武汉 430000）

枸橼酸抗凝是一种新型的局部抗凝方式，目前已逐渐应用于各种血液净化模式。局部枸橼酸抗凝（RCA）既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能，是一种较为理想的抗凝方法。与普通肝素相比，枸橼酸生物相容性好，避免肝素引起的血白细胞、血小板下降，抑制黏附分子表达[1]。本文旨在探讨采用局部枸橼酸抗凝在CRRT过程中的方法、疗效及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2016年1月至2018年1月需要行CRRT治疗的患者40例，CRRT治疗范围包括急性肾功衰，感染性休克，多器官功能衰竭，急性重症胰腺炎，严重的电解质及酸碱紊乱，液体过负荷。患者中男性23例、女性17例，年龄28～75岁，平均年龄（51.4±3.6）岁，患者中排除存在严重的肝功能障碍、不可逆的低氧血症[氧分压（PO2）＜60mmHg]或低血压（血压＜90/60mmHg）及高钙血症（血钙浓度＞2.8mmol/L）等情况。

1.2 研究方法

按病例纳入标准收集需要CRRT治疗的病人40例，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)；抗凝方式为局部枸橼酸抗凝；治疗时间为连续治疗8～20h。

CRRT治疗方法：

（1）设备和材料：患者应用CVVH模式，置换方式为前稀释法，CRRT机为multiFiltrate（德国费森尤斯公司），滤器为AV600s（德国费森尤斯公司）。

（2）血管通路：股静脉留置单针双腔导管建立血管通路。

（3）抗凝方法及置换液配制方法：体外局部枸橼酸抗凝，采用枸橼酸-葡萄糖液A（ACD-A），ACD-A以180～200ml/h自管路动脉端泵入。10%葡萄糖酸钙50ml以18～22ml/h自管路静脉端泵入。

（4）治疗过程中根据血清及滤器后离子钙（iCa2+）水平调整ACD-A及葡萄糖酸钙泵入速度。置换液配制为生理盐水3000 ml，灭菌注射用水1000ml，氯化钾12ml，硫酸镁3.2ml，50%葡萄糖20ml；碳酸氢钠100ml/h；置换液速度为1500～2000ml/h，血流量设定在150～200ml/min，超滤率在80～120ml/h或根据液体出入量并结合中心静脉压随时调整。

1.3 观察指标

监测治疗前后凝血指标、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、电解质、酸碱指标变化，记录患者体外循环凝血情况、滤器使用寿命及临床出血事件。

检测患者生命体征、体外循环凝血情况、血生化指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，数据以均值±标准差（±s）和百分比（%）表示，用方差t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后患者凝血指标对比

患者凝血指标凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及 血小板计数（PLT）无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前后患者凝血指标对比

2.2 治疗前后患者安全性指标对比

40例患者治疗前后血清游离钙、血钠、碳酸氢根浓度差异无统计学意义，P＞0.05，见表2。

表2 治疗前后患者安全性指标对比

2.3 患者治疗中意外时间及并发症发生情况

治疗过程中未出现凝血功能紊乱，无血小板减少，未发生临床出血事件，未出现滤器或管路凝血而终止，平均滤器使用寿命为18.34h。未出现低钙、高钠、代谢性碱中毒等并发症。

3.讨论

连续性肾脏替代治疗技术日趋成熟，其临床应用范围已拓展至非肾脏病领域，包括重症急性胰腺炎、ARDS、MODS、严重电解质紊乱以及中毒等，成为重症监护病房各种危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2]。抗凝是保障CRRT治疗顺利进行的基本条件。目前，抗凝技术主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、无肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸橼酸抗凝法。各种方法，各有利弊，其中局部枸橼酸抗凝法已被证实成为CRRT时体外抗凝技术的最佳选择之一，其在CRRT中的安全性和有效性已得到证实。本文通过研究也进一步证实，枸橼酸抗凝技术在重症患者行CRRT治疗中运用可改善患者临床症状，安全有效，能明显延长滤器使用寿命，无临床出血事件发生，达到预期效果。

[1]荀凯，许兆军，陈童恩，等.连续性肾脏替代疗法治疗中不同抗凝方案对危重症患者凝血及脏器功能的影响[J].现代实用医学,2017,29(04):506-508.

[2]李玉峰，李松梅，杜长虹，等.不同枸橼酸抗凝方式在连续肾脏替代疗法中的应用[J].护理实践与研究,2017,14(06):42-43.